盘点：2016颅内出血进展一览
2016-09-19 MedSci MedSci原创
颅内出血（intracerebral hemorrhage，缩写：ICH ）是指脑中的血管破裂引起出血，因此由血管获得血液的脑细胞受到破坏的同时，由于出血压迫周围的神经组织而引起障碍。通常颅内出血会和体温过高合并出现。此症状会增加脑部耗氧量，进而造成脑部氧气供应不足。【1】J Am Heart Assoc：急性心梗后，颅内出血的发生率和预测因子为了解决急性心肌梗死（AMI）后，关于颅内出血（I
颅内出血（intracerebral hemorrhage，缩写：ICH ）是指脑中的血管破裂引起出血，因此由血管获得血液的脑细胞受到破坏的同时，由于出血压迫周围的神经组织而引起障碍。通常颅内出血会和体温过高合并出现。此症状会增加脑部耗氧量，进而造成脑部氧气供应不足。梅斯医学小编盘点了近期相关重要进展，以供大家学习。
【1】J Am Heart Assoc：急性心梗后，颅内出血的发生率和预测因子
为了解决急性心肌梗死（AMI）后，关于颅内出血（ICH）的长期风险知识的缺乏；本研究的目的是：（1）调查急性心肌梗死出院后1年，ICH的发病率，随时间变化的趋势及预测因子；（2）调查并比较对照组和AMI患者的ICH发生风险；（3）研究缺血性脑卒中对进行各种抗凝治疗患者的出血风险的影响。
方法和结果：从瑞典心脏ICU入院的登记信息中，收集1998和2010之间首发AMI的患者的数据。在国家患者登记记录中收集出院后发生ICH的患者。评估比较对照组和患者组间发生ICH的风险。在386 187例患者中，590例患者有脑出血。1年的累计发生率（0.35%）约是对照组的两倍，随着时间的推移，没有显著改变。高龄、缺血性或出血性卒中史、肾小球滤过率降低都与脑出血风险增加相关，而女性与风险降低相关。缺血性卒中史并没有增加单用或联合抗血小板治疗相关的ICH风险，但能增加抗凝血治疗患者的ICH风险。
结论：在研究期间，急性心肌梗死后1年，ICH的发病率保持稳定，≈0.35%。高龄、肾功能下降、缺血性或出血性卒中史是脑出血风险增加的预测因子。（文章详见--J Am Heart Assoc：急性心梗后，颅内出血的发生率和预测因子）
【2】JAMA：血压控制与复发性颅内出血
Biffi博士及其同事发现在随访期间不合理的血压控制与较高风险的复发性脑叶或非脑叶性颅内出血（ICH）有重要关联。脑叶ICH组的风险较高（超过12%每年）。这种ICH与脑淀粉样变(CAA)相关，增加了再次脑出血的风险，尤其是发生脑血管意外后的第一年。出于这个原因，研究脑叶出血病人的发病特点，评估CAA的发生率变得很有意思。
根据病理生理学对复发性脑出血的分型已经被证实可以预测ICH的功能预后和死亡率。除了CAA，系统性的疾病也包括在内，尤其是慢性肾病。慢性肾病对于决定高血压前期患者复发性ICH的治疗有重要作用。联合全国委员会第七次报告和欧洲高血压协会2013年指南表明,对于生活方式改变不能控制的高血压需要加入药物治疗。
高血压病人ICH的治疗是减少复发性出血的主要目标之一，应根据ICH部位（脑叶或非脑叶）、发病类型、病人合并症的不同进行不同程度和水平的个体化治疗。实现血压控制目标应通过测量血压的变化和24小时血压来确定，因为夜间血压降低被认为是复发性ICH的重要危险因素。（文章详见--JAMA：血压控制与复发性颅内出血）
【3】Circulation：口服抗凝药物对于有颅内出血史的房颤患者是否有益？
有颅内出血（ICH）史的房颤（AF）患者通过口服抗凝剂进一步患ICH的风险和降低卒中的效果目前仍不清楚。该研究的目的是调查通过华法林和抗血小板药物治疗过IHC的AF患者，与那些没有经过抗血栓治疗的患者相比的风险和益处。
本研究采用了台湾“国民健康保险研究数据库”。在CHA2DS2-VASc评分≥2的307640例AF患者中，12,917例ICH患者病史被确定，并且被分成3组，即不治疗、抗血小板治疗和华法林治疗组。在原先患过ICH患者中，未经治疗的患者ICH和缺血性卒中发生率分别为每100人-年4.2例和5.8例。华法林使用者每年ICH和缺血性卒中率分别为5.9％和3.4％。在抗血小板药物的使用者中，这些概率分别为5.3％/年和5.2％/年。对于CHA2DS2-VASC评分≥6使用华法林的患者，为防止缺血性脑卒中的需要治疗的人数（NNT）比患IHC需受伤害人数（NNH）低（37 vs 56）。CHA2DS2-VASC评分<6的患者NNT比NNH高（63 vs 53）。
对于CHA2DS2-VASC评分≥6且之前患ICH的AF患者，华法林的使用可能是有利的。非维生素K拮抗剂口服抗凝血剂（NOACs）是否可以降低治疗阈值还需要进一步研究证明。（文章详见--Circulation：口服抗凝药物对于有颅内出血史的房颤患者是否有益？）
【4】Lancet：抗血小板治疗患者发生自发性颅内出血后，不建议输注血小板！（PATCH）
该多中心随机对照试验在荷兰、英国和法国的60家医院进行。纳入标准：成年人、自发性颅内出血6小时内、之前抗血小板治疗≥7天、格拉斯哥昏迷量表评分≥8。
按1:1将患者随机分为标准治疗组、标准治疗+血小板输注组（头颅影像学诊断后90分钟内输注）。该研究以3个月时患者的死亡或依赖（基于改良Rankin量表(mRS)）为主要结局指标。校正分层变量和脑出血评分，使用有序Logistic回归进行分析。
2009年2月4日至2015年10月8日，共纳入了190名患者，标准治疗组和标准治疗+血小板输注组分别有97和93名患者。
研究数据显示，3个月时标准治疗+血小板输注组患者的死亡或依赖高于标准治疗组（aOR=2.05, 95% CI 1.18–3.56; p=0.0114）。标准治疗组和标准治疗+血小板输注组在住院期间发生严重不良事件分别有40 (42%)和28 (29%)名患者。标准治疗组和标准治疗+血小板输注组在住院期间死亡案例分别有23 (24%)和16 (17%)名患者。
研究结果表明，对于抗血小板治疗患者发生自发性颅内出血后，进行血小板输注并不优于标准治疗，根据该结果，在临床实践中，不能推荐对该类患者进行血小板输注。（文章详见--Lancet：抗血小板治疗患者发生自发性颅内出血后，不建议输注血小板！（PATCH））
【5】Stroke：注意！预防卒中和颅内出血，并不是所有人都适用于阿司匹林
在西方国家进行的临床试验中，阿司匹林用于一级预防卒中的效果是有争议的，目前为止并没有数据表明其可用于有颅内出血高风险的亚洲人群。本研究的目的是在日本一级预防项目（JPPP）中，评估阿司匹林对卒中和颅内出血风险的效果。
共有14464例（年龄60-85岁）有高血压、血脂异常和糖尿病参与者参与此研究，这些参与者被随机分成2个治疗组：100mg阿司匹林或无阿司匹林治疗组。中位随访时间为5.02年。
在5年时，致命或非致命性卒中的累积发生率在阿司匹林组（2.068％; 95％的置信区间[CI]，1.750至2.443）和没有服用阿司匹林组（2.299％; 95％CI，1.963至2.692）是相似的；估计危险比为0.927（95％CI，0.741-1.160; P=0.509）。阿司匹林不能显著降低缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的风险（风险比，0.783; 95％CI，0.606-1.012; P=0.061），也不能显著增加颅内出血的风险（危险比，1.463;95％CI，0.956-2.237，P=0.078）。通过调整所有卒中的风险因素（年龄>70岁，吸烟和糖尿病）的Cox模型，同样支持了上述结果。
阿司匹林对于有卒中危险因素（年龄>70岁、吸烟、糖尿病）的日本老年人（无论是否经过阿司匹林治疗），并没有达到一级预防卒中的疗效。（文章详见--Stroke：注意！预防卒中和颅内出血，并不是所有人都适用于阿司匹林）
【6】Stroke：入院心率加快预示着急性颅内出血患者预后不良（INTERACT试验）
心率加快预示着冠心病及急性缺血性卒中病人中更高的死亡率，但是其在急性脑出血中的预后意义尚不明确。我们旨在探究脑出血患者入院心率对其临床及影像结局的影响。
研究方法：急性颅内出血强化降压治疗的临床试验(INTERACT 1 and 2)与实验期及主要时期的一个事后比较的合并分析。临床结局为致死率及90天MRS评分，影像结局为起初24小时内血肿体积绝对增加。根据基线心率，病人被分到4组(<65, 65–74, 75–84, ≥85 bpm)，并通过最低心率组作为参照急性多元调整模型的分析。
研究结果：在数据可用的3185例患者中，高的入院心率和差的死亡率及MRS评分相关：心率大于85bpm和小于65bpm的调整风险比为1.50 (95%CI, 1.07–2.11)，调整的比值比为1.33 (95%CI, 1.08–1.63)，各自的P值均小于0.05。在心率和血肿体积增大之间没有显著的统计学关系（p值，0.196）。
研究结论：急性脑出血后高的入院心率和死亡及差的功能学预后独立相关。（文章详见--Stroke：入院心率加快预示着急性颅内出血患者预后不良（INTERACT试验））
【7】PLoS One：脑白质疏松症患者缺血性卒中后溶栓治疗，易颅内出血
脑白质疏松症在急性缺血性脑卒中患者中较常见。许多研究结果显示，脑白质疏松症及溶栓后颅内出血的关系结果仍有争议。
方法：研究者进行了一项荟萃分析，比较有无脑白质疏松症患者，溶栓后颅内出血的风险。用主客观相结合的方式检索PubMed、EMBASE和Cochrane图书馆，ISI数据库中2015年12月前相关报道。脑白质疏松症及颅内出血有明确定义的原创文章符合条件，对其进行选择和分析。应用漏斗图、Egger's test，Begg's检验评估发表偏倚。进行敏感性分析评估每个单独的研究的影响。
结果：纳入11个试验， 6912名参与者。脑白质疏松症患者，急性缺血性脑卒中风险显著增加（OR 1.89，95%CI 1.51-2.37）。在这些研究中检测到低异质性和较少的发表偏倚。脑白质疏松症的亚组中进行CT和MRI的结果是显著的。此外，脑白质疏松症和症状性颅内出血之间的相关性也被证实。敏感性分析中，比值比保持稳定，没有明显的变化。局限性包括纳入试验的类型，及基线变量不匹配。
结论：这项荟萃分析的结果表明，脑白质疏松症患者溶栓治疗后，颅内出血的发生率增加2倍。然而，它并没有严重影响急性缺血性卒中患者的溶栓治疗决策。这需要进一步的调查。（文章详见--PLoS One：脑白质疏松症患者缺血性卒中后溶栓治疗，易颅内出血）
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颅内出血现在是越来越多，几乎每天都能遇到，应该与心脑血管病越来越多有很大关系。
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