HFpEF伴高血压患者，治疗药物如何选择？

射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），病因复杂，精准诊断相对困难，其主要病因是高血压，高血压和高龄常引发一系列病理变化，如左心室肥大以及心肌的向心性重构，使左心室舒张功能不全、左心室舒张末压升高，导致肺静脉回流受阻，出现淤血。

然而，HFpEF伴高血压患者的早期表现包括左心室充盈、扩张及舒张功能异常。HFpEF 的病理生理特征多种多样，它们与不同的病因相关，包括伴发的心血管病（如心房颤动、高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、肺动脉高压）和非心血管病（如糖尿病、慢性肾脏病、贫血、慢性阻塞性肺疾病和肥胖等。

一、血压管理目标

HFpEF伴高血压患者管理的目的是降低心血管事件发生率。指南对于高血压人群的管理目标 为140/90mmHg，不管是否合并有心力衰竭。

既往研究显示，对于高血压患者，控制收缩压＜140mmHg可以降低27％新发心力衰竭风险。目前指南建议，对所有血压升高或高血压的成年人进行药物干预，对于需要药物治疗的一般高血压患者降压目标为＜140/90mmHg，理想降压目标值为＜130/80mmHg，但不能低于120/70mmHg。

二、药物选择

在《 HFpEF 伴高血压患者管理中国专家共识》中，HFpEF 伴高血压的药物治疗是核心的内容之一。

1、容量管理

若有容量负荷过重的临床表现，建议用利尿剂改善充血，从而改善心力衰竭的症状和体 征。对于有明显液体潴留的患者，本共识建议首选襻利尿剂如呋噻米、托拉塞米等；对于顽固性水肿或低钠 血症者，托伐普坦疗效显著，推荐用于常规利尿剂治疗 效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向的患者。

2、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素受体阻滞药（ARB）

对于 HFpEF 伴高血压患者，鉴于 ARNI 的降压疗效和器官保护作用，共识明确推荐用 ARNI 以降低心血管病死亡和再入院风险。沙库巴曲缬沙坦作为兼具降压作用的 RAAS 抑制剂，降压治疗可以逆转高血压所致左心室肥厚和心力衰竭。

此外，ACEI和ARB通过阻抑RAAS活性，抑制血管紧张素Ⅱ １型（AT1）受体活化， 进而在 HFrEF患者中降低心血管事件的发生率。但在HFpEF患者中，ACEI和ARB临床试验的结果都是阴性。ACEI和ARB未能降低 HFpEF患者全因死亡风险，但相关指南推荐用于血压控制。

ACEI和ARB具有明确降压作用，有充足证据证明可改善患者预后。ACEI 和 ARB用于蛋白尿患者，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr） ≥3mg/dl（265µmol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。其中，作为ARB常用药物厄贝沙坦，其降压幅度较大，单药控制血压的达标率较高，吸收度高，药效持续时间长，在治疗高血压中占有重要地位。

3、β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂

《 HFpEF 伴高血压患者管理中国专家共识》推荐β受体阻滞剂用于HFpEF的心率控制。钙 通 道 阻 滞 剂（CCB） 广泛用于高血压的治疗。对于HFpEF伴高血压的患者，既往没有研究表明 CCB是否带来获 益抑或增加风险。由于二氢吡啶类CCB降压效果强，对于血压控制不佳的HFpEF患者，相关指南建议联 合二氢吡啶类CCB控制血压。

总之，HFpEF 伴高血压管理水平的提高实非一朝之功可成，相关药物治疗探索仍在持续进行中，待更多的国内外研究进一步证实其降压疗效及靶器官保护作用。

参考资料

李新立.射血分数保留的心力衰竭伴高血压患者管理中国专家共识[J].中华高血压杂志,2021,29(07):612-617.DOI:10.16439/j.issn.1673-7245.2021.07.004.