【衡道丨病例】一文读懂：EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤如何诊断？

病史

女性，79岁，双侧腋窝及颈部淋巴结肿大，部分相互融合。

大体

淋巴结1枚，直径2cm，切面灰白质嫩。

镜下所见

图1：低倍镜下淋巴结正常结构消失，呈弥漫性生长方式

图2：肿瘤细胞弥漫性生长，其间见岛状或单个的脂肪细胞，说明已浸润至周围脂肪组织中

图3：肿瘤细胞为大淋巴细胞，个别细胞形态怪异，细胞之间似有少许纤维间隔

图4：部分区域肿瘤细胞弥漫性排列，细胞大，可见核仁

图5：弥漫生长的肿瘤细胞（>3倍淋巴细胞），属于大细胞淋巴瘤，核仁明显，似中心母样细胞，染色质较粗糙，胞浆稀少，核不规则

免疫组化

图6：CD20

图7：CD3

免疫组化显示瘤细胞弥漫表达B细胞标记CD20，支持为B细胞淋巴瘤，T细胞标记CD3阴性。

图8：EBER原位杂交显示肿瘤细胞阳性

其余免疫组化：

CD19（+），CD10（-），BCL6（+），MUM1（+），BCL2（30%+），C-myc（20%+），CyclinD1（-）。

病理诊断

EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型。 

诊断要点

EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤是EB病毒阳性的克隆性B细胞淋巴增殖性疾病；诊断时患者应无免疫缺陷或既往EBV感染相关的淋巴组织增生性疾病史（即与慢性炎症相关的DLBCL、淋巴瘤样肉芽肿、原发性渗出性淋巴瘤或浆母细胞性淋巴瘤）；

好发部位：

可发生淋巴结和结外部位，包括皮肤、胃肠道、肺和扁桃体；

组织学形态：

镜下分为2个亚型：多形性亚型和大细胞亚型。

两种亚型都含有很多转化大细胞/免疫母细胞、霍奇金样细胞和HRS样巨细胞；多形性亚型中，可见到B细胞成熟过程的不同分化阶段和各种各样的反应性淋巴细胞成分；可以看到大片的地图样坏死；

肿瘤细胞通常表达CD20、PAX5等B细胞标记；通常CD10和Bcl-6为阴性，MUM1常阳性，为non-GCB型；

EBER原位杂交阳性；

预后：比EBV阴性的DLBCL差。

病理诊断体会

本例是一个EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指型，如果不做EBER原位杂交，就会把它诊断为DLBCL，NOS；

所以淋巴组织增生性病变，做免疫组化时一定要做EBER原位杂交，因为很多淋巴组织增生性病变（良性和恶性）都与EB病毒感染相关；

此类EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤，在我们日常工作中总结来看，它可能有一些形态学特征，比如出现间变型的细胞，间质有纤维化，肿瘤细胞呈窦性生长（形态学需要和间变性大细胞淋巴瘤、转移癌等相鉴别）；

EBV阳性可以起到诊断提示的淋巴瘤有：

• EBV阳性弥漫大B细胞淋巴瘤，非特指；

• 淋巴瘤样肉芽肿；

• 部分霍奇金淋巴瘤；

• 伯基特淋巴瘤，EBV阳性；

• 结外NK/T细胞淋巴瘤；

• 滤泡辅助T细胞淋巴瘤，血管免疫母细胞型（背景B细胞EBV感染）。

总之，诊断淋巴组织增生性病变，一定要检测EB病毒，这可以使我们多一些诊断线索，也不会把此类疾病漏诊。