【论著】多中心无心脑血管疾病危险因素成年受检者颈动脉内-中膜厚度的相关因素分析

摘要:目的 分析无心脑血管危险因素的成年受检者颈动脉内-中膜厚度(IMT)百分位数值及其影响因素｡ 方法 连续性纳入2019年12月至2021年12月国内53家医院参加的“脑卒中高危人群筛查脑颈动脉超声规范化评估”数据库中2 738名无心脑血管疾病危险因素的成年受检者颈总动脉(CCA)内径､颈动脉球部(CB)内径､颈内动脉(ICA)内径及CCA远段IMT测值｡按性别与年龄对IMT进行分层描述[百分位数值以第5､10､25､50､75､90 及95 百分位数(P5､P10､P25､P50､P75､P90､P95)表示],并依据IMT的中位数值将所有研究对象分为IMT < 0. 6 mm组和IMT≥ 0. 6 mm组,比较两组受检者的年龄､性别､体质量指数(BMI)､侧别及CCA､CB､ICA内径,采用多因素Logistic回归分析方法分析IMT增加的影响因素｡ 结果(1)女性平均IMT为(0. 56 ± 0. 02)mm,男性平均IMT为(0. 59 ± 0. 03)mm｡女性和男性IMT 百分位数值均随年龄的增长而增加(均P <0.01);对19 ~ 69 岁颈总动脉远段IMT增长值的横断面计算结果显示,男性与女性IMT每年分别增加0. 003､0. 005 mm｡(2)IMT与CCA内径(r = 0. 130,P < 0. 01)､ICA内径(r = 0. 067,P < 0. 01)､CB内径(r = 0. 143,P < 0. 01)､年龄(r = 0. 302,P < 0. 01)､BMI(r = 0. 142,P < 0. 01)均呈正相关性,男性IMT大于女性IMT(t = 8. 784,P < 0. 01),左侧与右侧IMT测值差异无统计学意义[左侧比右侧:(0. 57 ± 0. 02)mm比(0. 57 ± 0. 02)mm,t = -0.301,P = 0. 763]｡(3)Logistic回归分析结果表明,CB内径(OR = 1.193,95% CI:1. 109 ~ 1. 283)､年龄(OR = 1. 049,95% CI:1. 042 ~ 1. 055)､女性(OR = 0. 688,95% CI:0. 602 ~ 0. 787)为IMT增加的独立影响因素｡ 结论 年龄､性别､CB内径均为无心脑血管疾病危险因素成年受检者正常范围内IMT增加的影响因素｡

颈动脉内-中膜厚度(intima-media thickness,IMT)增厚被认为是亚临床动脉粥样硬化和心血管疾病早期最敏感和可靠的指标,并有助于临床进行风险分层｡通过彩色多普勒超声(color dopplerultrasound, CDU)检测评估颈动脉IMT 已成为预测及评价颈动脉粥样硬化病变进展的首选检查方法｡以往的研究较多关注于临床疾病及危险因素对于IMT 的影响,或IMT 变化与临床脑缺血病变发生的关联性,但是,针对既往无心脑血管疾病危险因素､无心脑血管病史的颈动脉IMT 相关性研究较少｡本研究基于国家卫生健康委员会国家健康医疗大数据创新应用示范中心､脑卒中高危人群筛查脑颈动脉超声规范化评估数据库,对2 738 名无心脑血管疾病及相关危险因素的成年受检者颈动脉结构相关超声测量结果进行分析,探寻亚临床动脉粥样硬化前IMT 变化及其影响因素｡

1 对象与方法

1. 1 对象

回顾性连续纳入2019 年12 月至2021 年12 月“脑卒中高危人群筛查脑颈动脉超声规范化评估”数据库中5 350 名门诊体检人群｡

纳入标准:(1)年龄18 ~ 69 岁;(2)既往无心脑血管病史;(3)颈动脉超声检查无动脉粥样硬化斑块且IMT < 1. 0 mm｡排除标准:(1)经颅内动脉超声检测提示存在≥ 1 支动脉轻度及以上程度狭窄者,判定标准:大脑中动脉流速≥ 140 cm / s和(或)颅内段椎-基底动脉流速≥ 110 cm / s;(2)有吸烟､高脂血症､高血压病､糖尿病､肥胖[体质量指数(body mass index ,BMI)≥ 28 kg / m2]等心脑血管疾病危险因素者｡

1. 2 筛查仪器与方法

详细记录所有受检者的年龄､身高(m)､体质量(kg)及BMI (kg / m2)｡

采用日本日立-阿洛卡公司Acendus 型和(或)荷兰飞利浦公司Epiq-5 型彩色多普勒超声诊断仪,选择4. 0 ~ 8. 0 MHz 微凸阵探头和(或)3. 0 ~ 12. 0 MHz线阵探头联合检查,按照《中国脑卒中血管超声检查指导规范》,分别检测并记录双侧颈总动脉､颈内动脉近段､颈动脉球部内径以及颈总动脉远段(于颈动脉分叉下方1. 0 ~ 1. 5 cm 水平)IMT 厚度(图1a)｡通过彩色多普勒血流成像进一步排除双侧颈动脉､椎动脉及锁骨下动脉粥样硬化斑块形成(图1b)｡

1. 3 统计学分析

应用SPSS 软件26. 0 进行统计学分析,计量资料正态性检验采用Kolmogorov-Smirnov 检验法,正态分布的计量资料以x- ± s 表示,组间比较采用t检验;非正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75)]表示,组间比较采用Wilcoxon 秩和检验｡计数资料以名数和百分比表示,组间比较采用χ2 检验｡采用线性回归分析对颈总动脉远段IMT各百分位数测值与年龄进行趋势分析,并计算男性整体与女性整体颈总动脉远段IMT横断面增长率｡相关性分析采用Spearman相关分析,并计算相关系数r;以IMT中位数0. 6 mm将受检者分为IMT <0. 6 mm组和IMT≥ 0. 6 mm组,对组间不同参数进行比较,并采用多因素Logistic回归分析进一步分析IMT增加的独立影响因素,计算比值比(odds ratio,OR)及其95%置信区间(confidence interval, CI)｡应用R-studio 获得女性与男性颈总动脉远段IMT各百分位数测值｡以P < 0. 05 为差异有统计学意义｡

2 结果

2. 1 一般资料

共入组2 738 名,其中男787 名(28. 8%),女1 951名(71. 2%);年龄19 ~ 69岁,平均(36 ± 10)岁;BMI 14.5 ~27.9kg/ m2,中位数为21.3(19.7,23.1)kg/ m2｡男787名中,年龄19 ~ 69 岁,平均(35 ± 11)岁;BMI15. 0 ~27. 8 kg / m2,中位数为22. 5(21. 0,24. 2)kg / m2｡女1 951 名中,年龄19 ~ 69 岁,平均(36 ± 10)岁;BMI 14.5 ~27.9kg/ m2,中位数为20.8(19.5,22.7)kg/ m2｡

2. 2 不同性别颈总动脉远段IMT比较

女性IMT为0 . 20 ~ 0 . 91 mm,平均(0.56 ±0.02)mm,中位数为0. 60 mm;男性IMT为0. 20 ~0. 90 mm,平均(0.59 ±0.03)mm,中位数为0. 60mm｡表1和表2分别为女性和男性颈总动脉远段IMT第5､10､25､50､75､90 及95 百分位数值(P5､P10､P25､P50､P75､P90､P95)｡女性和男性不同百分位数IMT均随年龄的增长而增加(均P < 0. 01)｡

通过对19 岁至69 岁颈总动脉远段IMT增长值的横断面计算显示,男性IMT 平均每年增加0.003 mm,女性IMT平均每年增加0. 005 mm｡

2. 3 血管内径

所有对象中,颈总动脉内径3. 80~9.70 mm,中位数6. 00(5. 60,6. 50)mm;颈内动脉内径2. 60 ~8. 00 mm,中位数为4. 50(4. 10,5. 00)mm;颈动脉球部内径3. 50 ~ 10. 90 mm,中位数6.80 (6.20,7.50) mm｡

2. 4 颈总动脉远段IMT与颈总动脉内径､颈内动脉内径､颈动脉球部内径､年龄､BMI的相关性及不同性别､侧别间的IMT差异

将IMT与颈总动脉内径､颈内动脉内径､颈动脉球部内径､年龄､BMI 进行相关性分析,并分析IMT在男性与女性､左侧与右侧中的组间差异｡研究结果显示,IMT随着颈总动脉､颈内动脉､颈动脉球部内径增宽和年龄及BMI增加而增加,均呈正相关性(r值分别为0. 130､0. 067､0. 143､0. 302､0. 142),差异均有统计学意义(均P < 0. 01)｡男性IMT大于女性IMT(t = 8. 784,P < 0. 01);左侧与右侧颈动脉IMT差异无统计学意义[左侧比右侧:(0. 57 ± 0.02)mm比(0.57 ± 0. 02)mm,t = - 0. 301,P = 0. 763]｡

2. 5 IMT增加的独立影响因素分析

对IMT < 0. 6 mm组与IMT≥ 0. 6 mm组组间各参数进行比较,结果显示,IMT < 0. 6 mm组颈总动脉内径､颈内动脉内径､颈动脉球部内径､年龄､BMI均小于IMT≥0. 6 mm组(均P < 0. 01),IMT < 0. 6 mm组中女性受检者多于IMT≥0. 6 mm组,但是,侧别例数在两组间差异无统计学意义(P > 0. 05)｡将上述P < 0. 05 的影响因素纳入多因素Logistic 回归分析中,结果显示,颈动脉球部内径､年龄及女性均为IMT增加的独立影响因素(均P < 0. 05),见表3､4｡

3 讨论

颈动脉IMT是亚临床动脉粥样硬化早期的评估标志物,与心肌梗死､卒中的发生独立相关,并且通过IMT增厚可以预测急性冠状动脉综合征等心血管事件的发生｡近年来的研究也表明,IMT还与心源性猝死的风险相关｡通过早期识别亚临床动脉粥样硬化的指标,提供初级的预防措施,对国人减低心血管疾病发病率具有重要的临床意义｡然而,不同的种族､性别和年龄IMT变化的研究结果不尽一致,目前尚缺少关于中国人大样本､多中心数据研究｡本研究应用二维超声技术对2 738名无心脑血管疾病危险因素受检者颈动脉进行规范化评估,获得国人不同性别IMT各百分位数测值,分析了颈动脉内径变化､年龄､性别､BMI及侧别对IMT增加的影响｡

既往关于IMT与年龄关系的研究较多,一项长达22 年的巴尔的摩老龄化纵向研究(Baltimore longitudinal study of aging,BLSA)结果表明,在无心脑血管疾病的人群中,随着年龄增长,IMT持续纵向增加(β = 0. 153,P < 0. 05)｡Howard 等通过对15 800例社区人群动脉粥样硬化风险(atherosclerosis risk in communities,ARIC)的队列研究同样显示,美国黑人与白人颈动脉各部位IMT均随年龄的增长而增长;意大利研究者Ciccone等对1 017例至少有1项脑血管疾病危险因素的参与者的研究也发现了相同的结果,即IMT与年龄具有正相关性｡本研究在无心脑血管疾病危险因素的个体中所得结果与上述研究一致,且进一步发现年龄增加为IMT增加的独立影响因素(OR = 1. 049,95% CI:1. 042 ~ 1. 055,P < 0.01),即使在分布最窄的第5 百分位(P5)和第95百分位(P95)人群中,IMT与年龄也具有同样的分布规律｡年龄对IMT的影响研究结果表明,动脉粥样硬化危险因素的暴露风险随着年龄的增加而增加｡但是,本研究纳入的受检者均无相关心脑血管疾病危险因素｡因此,本研究结果可以表明年龄对颈动脉管壁产生了特定的影响,或者随年龄增长具有暴露于其他未知的危险因素的可能｡

另外,本研究结果表明,性别对IMT厚度的影响与既往研究结果一致,Sass等对Stanislas队列中369例无心血管危险因素参与者的研究显示,儿童与成人男性IMT均大于女性[儿童:(0. 50 ±0. 04)mm比(0.48 ±0.03)mm,P <0. 01;成人:(0. 55 ±0. 05)mm比(0.51 ±0.04)mm,P <0. 01]｡Ruan等对1 073例无症状年轻成人(20 ~43岁)社区队列研究发现,白人和黑人男性IMT均大于女性[白人:(0. 69 ±0. 10)mm比(0.76 ±0.13)mm,P <0. 01;黑人:(0.82 ±0. 14)mm比(0. 75 ± 0. 12)mm,P < 0. 01]｡本研究结果表明,男性IMT大于女性[(0. 59 ± 0. 03)mm 比(0. 56 ±0.02)mm],且性别为IMT 增加的独立影响因素(OR = 0. 688,95% CI:0. 602 ~ 0. 787,P < 0. 01)｡值得注意的是,虽然男性IMT 大于女性,但女性IMT每年增加0.005mm,而男性IMT每年增加0.003mm,这表明了女性IMT发生了延迟增加,但其粥样硬化的进程更快,可能与内源性雌激素参与复杂的血管重塑有关｡

本研究结果表明,颈总动脉内径､颈内动脉内径､颈动脉球部内径均与IMT呈正相关性,且颈动脉球部内径为IMT增加的独立危险因素(OR = 1. 193,95% CI:1. 109 ~ 1. 283,P < 0. 01)｡Kozakova 等对1 400名无心血管疾病危险因素的高加索人研究发现,颈总动脉内径与IMT呈正相关(β ±标准差=0.25 ± 0. 03,P < 0. 01),并且发现随着颈总动脉内径的增宽,管壁所受的血流剪应力也随之增加,管壁随之增厚｡本研究结果表明,颈动脉球部受血流动力学影响继发内径增宽更为明显,提示了血流动力学相关的管腔扩大在某种程度上与颈动脉IMT增加相关,可能预示着早期颈动脉粥样硬化的形成｡

Kortelainen和S-rkioja在肥胖受试者中观察到动脉壁IMT增厚,其病理机制与平滑肌细胞增殖和细胞外基质增加有关｡一项来自芬兰的纵向队列研究表明,儿童期肥胖与成年后颈动脉IMT增加有关｡De Michele等､Lo 等研究者对无心血管疾病的女性进行研究,发现IMT随着肥胖程度增加而增加(r = 0. 30,P = 0. 003;β = 0. 007,P =0.002)｡有研究者推测肥胖增加了血流量,并导致动脉壁剪应力升高,进而通过细胞内信号传导过程致颈动脉内径增加,导致IMT增加｡本研究结果显示,IMT 随着BMI 增加而增加(r = 0. 142,P <0.01),但其并非IMT 增加的独立影响因素｡本研究人群均无肥胖等心脑血管疾病危险因素,表明可能在动脉粥样硬化超早期,BMI已与IMT存在关联,与肥胖者动脉粥样硬化发展的病理过程相一致｡

综上所述,本研究建立了无心脑血管疾病危险因素受检者IMT性别和年龄特异性百分位数值,有利于对不同年龄和性别的个体进行标准化比较,并应用于不同临床实践环境的分析｡本研究结果表明,年龄､性别､颈动脉球部内径均对IMT产生一定的影响,为动脉粥样硬化的超早期改变提供了相对客观的临床评估依据,有利于临床工作中颈动脉IMT相关动脉粥样硬化病变的风险分层分析｡