社区医疗新实践：与大医院比人情味
2017-11-08 李宜芸 诊锁界
导语：在中国，社区诊所还不被人们看重，认为它的医生和设施都不够专业，因此人们都更喜欢大病小病都往大医院跑。而在日本富山县，一位医师建立起一所“有人情味的”物语诊所。这样温情的诊所符合社区诊所的未来趋势吗？佐藤医师所认为的，把医疗是日常生活的一小片段的话又有多大的道理呢？这些问题都能从文章中得到解答。物语诊所——社区医疗实践新物语诊所 （ものがたり诊疗所）的太田诊所位于日本富山县砺波市乡间一栋150
导语：在中国，社区诊所还不被人们看重，认为它的医生和设施都不够专业，因此人们都更喜欢大病小病都往大医院跑。而在日本富山县，一位医师建立起一所“有人情味的”物语诊所。这样温情的诊所符合社区诊所的未来趋势吗？佐藤医师所认为的，把医疗是日常生活的一小片段的话又有多大的道理呢？这些问题都能从文章中得到解答。
物语诊所——社区医疗实践新
物语诊所 （ものがたり诊疗所）的太田诊所位于日本富山县砺波市乡间一栋150年的茶屋内。每周有2个下午，佐藤伸彦医师会在茶屋看门诊，其他时间做居家医疗，但茶屋大多数的时间是开放给社区居民交流的场所。
喜欢民俗学及医疗人类学的佐藤医师，在富山的实践是以叙事为中心的极简主义，他认为社区医疗的实践应回到以「生活」为中心，在 Biographical （传记）和 Biological (生物医学) 之间取得平衡点。举例来说，40几岁男性，突然间胸闷心肌梗塞，这时候要赶快急救，以 Biological (生物医学) 处置为主。反过来，90岁阿公，开始无法吞咽，是否需要人工营养、装胃造口（或鼻胃管），必须透过认识阿公的人生，在阿公的 Biographical （传记）中寻找答案。这没有标准答案，也不能只依赖生物医学的判断。他又举例，长年经营小酒馆的95岁阿嬷，即使最后有COPD(慢性阻塞性肺病)，让她多抽一支烟（虽然抽完需马上戴上氧气面罩），即使烟对身体不好，但抽烟对她「个人生命」有意义，又何必要强迫限制呢？
（富山县砺波市的物语诊所，是百年老屋。屋主住在东京，希望修缮无偿提供社区所用，最后由物语诊所承租。来源：李宜芸）
医院是100%医疗空间，重视 Biological的实作，强调实证为基础的医学 (Evidence-based medicine， EBM) 是自然不过的。但是回到社区，生活的场所是以叙事Narrative为主体，所以社区医疗，应是以叙事为基础的医学（narrative-based medicine， NBM）。
佐藤医师认为，大家误解EBM只有生物医学，但其实EBM包含研究 （Best research practice ）和 临床（Clinical practice），现在也要尊重病人的价值观及环境（Patient values & circumstances）。而认识病人的价值观及环境的过程是Biographical，其实就是NBM。
再说，NBM 和 Narrative 叙事又不同。我们的生活就是一种叙事，医疗只是其中一小片段。因此，诊所(医疗)的位置应缩到最小，最大化社区(生活)可以利用的空间。毕竟医疗(科学)只是生命(叙事)的一部分，所以佐藤医师每周有两次在茶屋和社区居民一起喝咖啡，下午再看诊。不仅如此，物语诊所也在东京法政大学建筑系学生协助下，和当地居民一起制作社区立体地图，同时回顾自己与社区的历史。
（物语诊所邀请东京法政大学建筑系学生和当地居民一起制作社区立体地图，地图以物语诊所为中心。活动请民众找到自己的家，并为它着色。有长辈在制作过程中就想起过去在社区发生的事情，找回了不少记忆，也有传承的意义。李宜芸）
物语诊所促成社区咖啡馆
物语诊所的出现，也促使当地成立社区咖啡馆——宫の森咖啡（みやの森カフェ），让社区间有学习障碍或者拒学的学生到失智的老人家都能来逗留。
砺波地区高龄化率27%~30%。物语诊所属于「强化型在宅疗养支援诊所」，这类型诊所的条件是有3位正职医师以上、每年在宅临终照护4位个案以上、紧急往诊超过10次。实际上，物语诊所有4位正职医师，服务约170位居家个案，每年在家临终个案60~80人，每周一位临终个案、每周有2~3次夜间往诊。
物语诊所共有3家诊所，每家诊所都只有看2~4节的门诊，场地也是租借来的，包括农会经营的老人公寓一楼、社区废弃的日照中心（诊察室就是洗澡间），以及古民家（老屋）。
药物部分，诊所没有院内药局，也没有门前药局，处方签完全释出，透过药局宅配药物。
物语诊所除了附设强化型居家护理所（24小时出勤）外，另外也有居宅介护支援事业所，由一位 Care manager（照顾经理，为社工背景），制作照顾计划申请介护保险，也积极参加出院准备会议。诊所同时有成立一家居服中心（Home Helper center），雇用5位居家服务员，照顾20位重度临终个案。
在宅医疗是「支援生活」的医疗，因此，加入「叙事元素」之后，诊所和社区一起书写自己的故事。今后，佐藤医师将继续推动，以叙事为基础的社区医疗，期盼更多人加入「写故事」的行列。
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