流感病毒感染之绿色包涵体

前 言

继新冠疫情之后，本应是春暖花开、春回大地的美好3月，我们却迎来了甲型流感的暴发。不可小觑的是，流感病毒并不是普通的感冒，也可能引起严重的并发症！我们必须给予足够重视！如下病例：在一例流感感染患者中，我们在外周细胞形态分析中发现有“死亡小体”之称的包涵体。

案例经过

患者，男，64岁，以“腹痛3天，无尿2天”为主诉收入我院。3天前患者无明显诱因出现腹痛，伴恶心、呕吐，进食量极少，伴间断咳嗽、咳痰，痰中带血丝，在当地诊所予止疼针应用，自诉打了3针，并口服止疼药物，具体药物名称无法提供，效果不佳。

2天前患者出现腰痛，无尿，疼痛逐渐加重，1天前在尉氏天润康医院查上腹部CT：1.右肾囊肿，左肾上腺结节；2.胆囊结石。半天前患者在当地诊所输液，具体药物名称不详，突发不适，家属急送某医院，查血常规：白细胞18.87×109/L，红细胞1.33×1012/L，血红蛋白59g/L，中性粒细胞计数14.08×109/L，血小板7×109/L；凝血机制六项：凝血酶原时间10.9S，凝血酶时间16.4S，国际标准化比值0.95，活化部分凝血活酶时间25.5S，纤维蛋白原4.831g/L.D-二聚体

27.81mg/L，PT活动度107.0%；床旁彩超：胆囊壁稍增厚、右肾囊肿、前列腺增生、腹主动脉符合粥样硬化并斑块形成。家属急呼120接入我院，急诊以“血小板减少、重度贫血”为诊断收入我院。既往支气管哮喘15年，长期应用糖皮质激素；糖尿病病史20年，规律应用门冬胰岛素30；高血压病史20年，自服中成药降压，血压未监测。

检查结果：血常规结果中白细胞升高明显，血小板，红细胞，血红蛋白减少明显，如图1；流感金标法甲型流感抗原结果：阳性，如图2；呼吸道九项中甲型流感抗体结果：弱阳性，如图3；生化结果：转氨酶急剧升高，如图4，肝功能严重受损。在外周细胞形态分析时，发现包涵体。CT结果：未发现明显的异常结果。

图1 血常规

图2 流感抗原

图3 呼吸道九项

图4 生化结果

由于在输血时交叉配血无法成功，体外发生溶血反应。详细询问病史及结合相关检查，基础疾病多，病情危重，这次咯血，量较多，结合临床变化及血制品变化情况，确诊为自身免疫性免疫性溶血性贫血：冷血凝素病综合征，考虑与感染有关，根据《自身免疫性溶血性贫血与治疗中国专家共识》给治疗[1]。

案例分析

患者流感病毒阳性，基础疾病多，考虑患者体内因病毒感染引发了细胞因子风暴，也称炎症风暴，是指机体感染后引起体液中多种细胞因子，迅速大量产生的现象。这是引起病毒性感染患者发生多器官衰竭的重要原因。

在外周形态分析时，我们在显微镜下发现绿色包涵体如图6。绿色包涵体：是指在中性粒细胞或单核细胞胞浆内出现一个或多个蓝绿色的包涵体，常与急性肝衰竭相关，病情极其危重。

图6 绿色包涵体 10×100 倍

目前对绿色小体的来源尚未明确。大多数推测都与肝病相关，并认为是中性粒细胞和单核细胞吞噬了肝细胞损伤的产物，为胆汁相关物质或溶酶体降解产物。Harris等人提示绿色包涵体可能是一种胆汁相关产物胆绿素，但却无特殊的胆绿素染色方法来证实[2]。

患者出现绿色包涵体的同时，各检测指标均表明患者还伴有严重感染、心衰、肝衰、肾衰及呼吸衰竭等症状。因此，外周血出现绿色包涵体的出现，预示患者出现极其严重的预后，与「死亡」密切相关。患者从入院到死亡共4天。因此，可进一步说明：患者出现严重的感染症状时，外周血可能出现绿色包涵体，与“死亡有着密切联系”。

总 结

由于绿色包涵体非常罕见，且比例极低，镜检若看到此包涵体，我们应该给予足够重视，应考虑患者此时病情危重。该包涵体最常与转氨酶升高、肝衰竭和高早期死亡率相关，所以我们需要积累更多的临床案例来证实其价值。

另外，我们应该了解这类异常包涵体的形态特点，与其他内含物进行鉴别。工作中，我们通过镜检识别它，并及时与临床沟通，方便临床全面掌握患者情况，以使每一份报告单在临床的诊断治疗工作中起到重要的作用。

参考文献

[1]中华人民共和国国家卫生健康委员会.自身免疫性溶血性贫血诊疗指南(2022年版)[J].全科医学临床与教育， 2022， 20(5)：3.

[2]V.N.Harris， J. Malysz， M.D. Smith， Green neutrophilic inclusions in liver disease[J]. J Clin Pathol. 2009， 62(9)： 853-854.