Annals of Surgery：结直肠癌肝转移根治术或可设1mm无肿瘤切缘

患者无病生存率结局

目前相关共识认为，阳性切缘组织结果为结直肠癌肝转移患者切除术后病情复发的预测因素。然而，目前在手术中需要的无肿瘤切缘深度方面仍存在争议。对此，英国St James大学医院的Zaed Z.R. Hamady博士等人进行了一项研究，该研究针对进行根治性切除术的结直肠癌肝转移意向患者，旨在考查干净手术切缘深度对术后病情复发率的影响。这项研究最终认为，在针对结直肠癌肝转移患者进行手术切除时，可考虑将1mm无肿瘤切缘作为常规治疗标准。这项研究结果发表于2013年6月19日在线出版的《外科学年鉴》(Annals of Surgery)杂志上。

该研究前瞻性采集了2715例结直肠癌肝转移患者的观察数据，这些患者均曾于英国两家大型肝胆机构接受过一期切除治疗。患者的无肿瘤切缘组织学结果被划分为阳性(肿瘤细胞距切缘小于1mm处)或阴性(肿瘤与切缘距离大于或等于1mm)。按照距肿瘤距离的厘米级别，将阴性切缘进行再分类。研究人员通过单变量及多变量分析，对无病生存率预测因素进行分析。为降低偏倚率，还通过倾向得分匹配法进行个案分析。

该研究发现，1-mm无肿瘤切缘足可达到33%的5年总无病生存率。但更深的阴性切缘并不会增加无病生存优势。而经倾向匹配分析后发现，较窄阴性切缘与较宽干净切缘患者间在无病生存率间并无统计学意义上的显著差异。此外，对于取得干净切缘但存在其他肝脏疾病及存在阳性淋巴结的原发肿瘤患者，并不能获得无病生存方面的优势(<1-mm 9个月 vs ≥1-mm干净切缘12个月)。

结直肠癌(CRC)为第四大常见癌症类型。50%的CRC患者会出现结直肠癌肝转移(CRLM)，这也是导致患者死亡的主要原因。对此类转移病灶进行切除治疗是目前最佳治疗手段，经治疗后，超过40%的患者可取得较长的生存时间。

过去10年间，在1-cm CRLM 无肿瘤切缘是否为根治性切除的最小标准方面，大量观察研究得出了不同的结论。然而，由于肿瘤可能存在于大血管结构的附近，或由于残存肝脏可能过小从而使患者因肝衰竭而出现术后死亡风险，因此不可能总是获得较宽的切缘纵深。有观点认为，镜下1-mm无肿瘤切缘足以取得根治性切除效果，并足以取得与1-cm无肿瘤切缘相当的长期生存获益。该观点得到了其他研究的支持。但许多作者认为，对于无肿瘤切缘小于1cm的患者，其结局较差，而目前相关争论仍在继续。最近的一项荟萃研究结果支持了较宽切缘观点。但该荟萃分析中的多数研究规模较小。此外，各中心所用的切除手段差异，以及纳入样本特征存在的变异性也表明，荟萃分析中所收集的相关研究限制了荟萃分析的有效性。鉴于相关争论的本质所在，尚无法搭建相关的临床试验。因此，如果队列数目与荟萃分析中研究对象数目相当，那么最有效的方案就是通过大型队列述评对该荟萃分析进行反驳。

本研究通过类似的评价手段及切除方案，利用2家医学中心进行CRLM切除的大型患者队列，对1-mm无肿瘤切缘不足以完成根治性切除的虚假设进行了检验。

Hamady, Zaed Z. R.; Lodge, J. Peter A.; Welsh, Fenella K.; Toogood, Giles J.; White, Alan; John, Timothy; Rees, Myrddin.One-Millimeter Cancer-Free Margin Is Curative for Colorectal Liver Metastases: A Propensity Score Case-Match Approach.Annals of Surgery. POST AUTHOR CORRECTIONS, 19 June 2013