李时悦教授：介入方法治疗慢性阻塞性肺疾病进展
2017-11-01 李时悦 中华医学信息导报
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）是呼吸系统最常见的疾病，近十年来，随着对COPD认识的不断提高、各种介入技术的不断发展，通过气道介入技术治疗慢阻肺已取得了实质性进展。
李时悦：主任医师，教授，医学硕士，硕士研究生导师，广州呼吸疾病研究所 广州医科大学附属第一医院 呼吸疾病国家重点实验室 呼吸疾病国家临床研究中心。
慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）是呼吸系统最常见的疾病，近十年来，随着对COPD认识的不断提高、各种介入技术的不断发展，通过气道介入技术治疗慢阻肺已取得了实质性进展。
经支气管单向活瓣肺减容术
21世纪初进行的全球多中心、随机大型临床研究（VENT研究）入选321例患者，主要的研究终点是治疗后6个月的第一秒用力呼气容积（FEV1）、6min步行距离（6MWT）及并发症，研究结果显示，患者整体治疗效果改善不明显，虽然治疗组患者出现与治疗相关的严重并发症尚可接受；进一步的亚组分析提示，肺气肿高异质性、完整叶间裂、接受整叶堵塞的患者，其生命质量、肺功能和运动能力都有显着改善。该研究提示，筛选合适患者是保证支气管单向活瓣疗效的关键。在中国刚刚完成的一项前瞻性、多中心、随机对照的单向活瓣治疗肺气肿的临床研究，共有101例患者入选，主要的研究终点为治疗后3个月的FEV1改变，并随访6、12个月，结果显示，治疗后3、6、12个月的FEV1比基线有显着性改善，靶叶肺容积也明显减少，并且没有出现预期外的并发症，主要的并发症为COPD急性加重、肺部感染、气胸、麻醉相关并发症等，经处理后可缓解。通过这些研究，2017年慢阻肺全球倡议（GOLD）首次推荐对重度肺气肿患者进行支气管单向活瓣治疗，可以显着改善患者的呼气末肺容积、运动耐量、健康状态及肺功能（B类证据）。最新的研究显示，活瓣置入后可维持一年疗效的患者达78%。目前，国内大城市已有不少单位开展了支气管单向活瓣治疗重度肺气肿患者，经过这几年的不断努力，患者的选择、活瓣置入技术、疗效、并发症的处理等都已比较成熟。
支气管线圈肺减容术
支气管线圈是一种记忆镍钛合金，通过支气管镜及专用的输送导管送入气道，镍钛合金线圈由于具有记忆功能，通过盘旋、旋转气道并压缩肺实质，从而达到肺减容的作用。常常需要双侧肺进行治疗，每侧肺大约置入11根线圈。2010年、2012年发表了初步的临床试验结果，接着，近几年又完成了几个多中心、随机、对照的临床研究，治疗组显示了6min步行距离、FEV1和生命质量的改善。与对照组比较，治疗组患者出现了更多的不良事件，如慢阻肺急性加重（28%）、肺炎（20%）、气胸（10%），并且线圈置入后不能取出。目前线圈肺减容术的主要适应人群为肺重度膨胀但肺实质破坏较轻的肺气肿患者。2017年GOLD也把线圈肺减容术作为治疗重度肺气肿患者的推荐方法（B类证据）。
热蒸汽肺减容术
对目标肺气肿区域通过特殊设计的导管输入65℃左右的热蒸汽，输入的热蒸汽量术前根据需要治疗的肺气肿区域大小进行精密计算，热蒸汽的能量通过局部薄壁组织和小气道进行渗透，使靶区域肺泡塌陷及坏死，接着巨噬细胞参与的炎症修复过程，最后胶原纤维化，从而达到肺减容的作用。目前主要用于肺段气肿区域的治疗，但由于治疗后炎症反应的不可预测性，可能导致病死率增高或急性加重等严重不良反应。GOLD没有把这种方法列入肺气肿的推荐治疗方法。
靶肺去神经支配
通过特殊设计的热消融装置对主支气管周围的去交感神经进行消融，阻断其支配作用，从而达到永久性的抗胆碱能作用，降低气道平滑肌张力，使黏液分泌减少，从而改善慢阻肺的临床症状。2015年已完成了可行性临床研究，目前正在进行进一步的临床试验中。
液氮冷冻定量喷雾
通过支气管镜把导管送到中央气道进行液氮冷冻定量喷雾，对慢性支气管炎的气道进行深度为0.1~0.5mm的冷冻消融治疗。该治疗方法的机制是：先通过冷冻破坏过度增生的杯状细胞和过多的黏膜下腺体，再诱导气道组织的再生。治疗后，由于冷冻的特点，没有瘢痕组织，气道被正常的上皮修复，从而很快恢复功能。该方法是未来慢性支气管炎潜在的治疗方法。目前人体的初步临床研究正在进行中。
综上所述，经支气管镜介入治疗慢阻肺有很多方法，经支气管单向活瓣肺减容术、支气管线圈肺减容术已被证实可以明显改善肺功能、活动能力、生命质量等，并且其并发症尚可接受，已被GOLD推荐为治疗重度肺气肿的方法（B类证据），但有一定的适应人群。目前有多项技术正在进行临床研究中。可以预测，随着对慢阻肺病理生理机制认识的不断加深，特别是各种新的技术、方法的不断出现，介入方法为慢阻肺治疗提供了另一个广阔的空间，其适用范围会不断扩大，地位也会不断加强。
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