SPPER年会：择期再次剖宫产时机选择较复杂

　　明尼阿波利斯——加拿大不列颠哥伦比亚大学妇产科流行病专家Jennifer Hutcheon博士在儿科与围产期流行病研究学会（SPPER）年会上报告的一项最新研究结果表明，足月后期行择期再次剖宫产（ERC）可意外增加急诊 剖宫产孕妇比例，且急诊分娩还与校正混杂因素后的不良母婴结局风险增加2倍相关。

    Jennifer Hutcheon博士

　　既往研究显示，与足月后期（39~41周）相比，足月早期（37~38周）行ERC的新生儿呼吸系统并发症发生率较高。美国妇产科医师协会 （ACOG）也不赞成在39周前行ERC，除非有胎儿肺部发育成熟的证据。然而，最近分别有美国和荷兰的研究报告显示，35%~55%的ERC发生在39 周前。为确保能够采取相应预防措施，有必要更好了解足月早期行ERC的潜在风险和相关机制。

　　为此，研究者利用2008~2011年不列颠哥伦比亚省围产期登记数据库中9,206例低风险ERC产妇的生育记录，分析了13家主要妇产中心 足月早期分娩率与急诊剖宫产分娩率的相关性。足月早期定义为孕期37周0天~38周6天。不良产妇结局定义为出现产妇死亡、心脏骤停、产科休克、需要输血 的产后出血或子宫切除、通过气管内导管的机械通气或严重内科疾病。不良新生儿结局定义为出现任何院内新生儿死亡、新生儿癫痫或需要正压通气的呼吸系统疾 病。分析排除了疑似宫内生长受限、多胎、先天异常、糖尿病、高血压、心脏或肾脏疾病孕妇。

　　结果显示，55%的ERC分娩发生在39周之前，且不同妇产中心的差异较大，范围为35%~72%。总体上，15%的ERC分娩为急诊剖宫产， 各中心差异也较大。医院足月早期分娩率与急诊剖宫产率呈高度负相关（r=–0.86，P<0.001）。例如，39周前ERC分娩率为72%的医 院，需要急诊剖宫产的产妇比例<10%，而39周前ERC分娩率为35%的医院，1/3的产妇需要急诊剖宫产。

　　单变量分析显示，急诊剖宫产与不良产妇结局风险[比值比（OR）=2.1]和不良新生儿结局风险（OR=2.3）显著增加相关，与产科伤口感染 （OR=1.4）和全身麻醉药使用（OR=1.7）非显著性增加相关。校正产妇年龄、体重指数、既往剖腹产次数以及医院产科规模后的多变量分析显示，不良 产妇结局、不良新生儿结局、产科伤口感染和全身麻醉药使用的OR值分别为2.1、 2.5、1.2和1.8。除产科伤口感染外，其他均呈显著差异。

　　研究者承认，确认计划分娩方式较困难，部分符合“再次”指征或“产妇要求/剖宫产后阴道分娩（VBAC）被拒绝”的剖宫产产妇或许曾计划采用阴 道分娩方式。为此，研究者考察了住院与实际分娩的时间间隔，发现中位间隔时间<3 h，所有不良结局产妇间隔时间均<4 h，提示产妇多为计划性剖宫产而非VBAC被拒绝者。

　　有与会者询问能否根据上述结果确定既能减少急诊剖宫产风险、又能尽量减少不良新生儿结局风险的“最佳孕期”，研究者答复称根据上述数据尚不能确定，选择最佳孕期需要权衡上述两种相互矛盾的风险。此外，风险还因孕妇自身情况和入住医院类型不同而有所差异。

　　鉴于结果显示39周前ERC率与急诊剖宫产率呈负相关，与会者询问这是否意味着应在39周前更多地实施剖宫术。研究者称，现在还不建议更多选择足月早期剖宫产，应更多考虑改变分娩时机的潜在副作用。目前需要做好充分准备工作，评估现行政策是否存在负面影响。

　　该研究由不列颠哥伦比亚省围产期服务局（PSBC）资助，研究者报告无相关利益冲突。

参考文献

Hutcheon JA, Skoll MA, Eastabrook GD, Lim KI. The Case for Universal Cervical Length Screening to Prevent Preterm Birth: Is it Strong Enough to Change Practice in Canada?J Obstet Gynaecol Can. 2012 Dec;34(12):1184-7.