Anesthesia & Analgesia：术后谵妄的麻醉实践趋势和认识：混合方法分析

罗云根 翻译 刘艳红 审校

背景：谵妄是老年人最常见的术后并发症，但是目前麻醉医师对谵妄预防指南和相关实践趋势的认识仍不清楚。

方法：本研究融合多种方法，同时分析了定量和定性数据，以确定麻醉医师对谵妄指南的认识和基于指南建议的实践模式。定量数据提取自多中心围手术期预后组数据库（2009 年至 2020 年）中 65 岁及以上的非心脏手术患者。通过回归模型，报告了基于指南的谵妄预防建议的线性趋势。选取无结构化降低谵妄方案的一家大型研究中心，对其麻醉医师（n= 40）展开关于术后谵妄的认识和实践的调查。定性数据方面，我们举行了 3 个小组访谈，进一步讨论对指南的认识并确定谵妄预防中的挑战。
结果：定量结果显示，2009 年至 2020 年间，使用咪达唑仑的比例显著下降，其中泌尿外科手术下降幅度最大 [ − 3.9%/年；95% 置信区间（confidence interval，CI），− 4.2 ~ − 3.6；P ＜ 0.001]。区域麻醉的使用在此期间有所增加，特别是妇科手术（+2.3%/ 年；95% CI，1.2 ~ 3.4；P = 0.001）。麻醉医师的调查结果揭示了对指南知晓情况存在差异，39 名受访者中有 21 人（54%）表示知晓老年患者麻醉管理指南。但不了解谵妄管理指南是照护老年患者中最常见的挑战（37 人中有 17 人，46%）。最后，小组访谈参与者大多不知晓术后谵妄指南。然而，参与者传达了谵妄识别和预防的主要障碍，包括不明确的病理生理学、不可改变的危险因素和医院管理体制的挑战。参与者还表达了对集成于围手术期工作流程中为降低谵妄风险提供循证建议的决策支持系统的渴望。

结论：围手术期的实践趋势表明，术后谵妄的环境正在改善。然而，麻醉医师对谵妄指南的认识仍然存在差异，识别和预防术后谵妄的关键障碍仍然存在。

专家述评：

刘艳红 解放军总医院第一医学中心麻醉手术中心

谵妄是手术后常见的并发症之一，尤其是老年患者，发病率显著高于年轻患者。谵妄可导致住院时间延长、医疗费
用增加、认知功能障碍，进而影响患者的生存质量，甚至增加死亡率。近年来，随着对谵妄研究的深入和证据的积累，国内外专家制定了多个关于术后谵妄的围术期防治指南，这些无疑可以成为临床防治谵妄的便利工具。但临床医生是否知晓这些谵妄防治指南并能运用于临床治疗过程仍不得而知。

本研究利用多中心围术期预后数据库，纳入了 2009 年至 2019 年期间在美国接受手术治疗的 10 万余例 65 岁以上老年患者，分析了谵妄防治指南中不推荐使用的药物，包括咪达唑仑、苯海拉明、东莨菪碱、哌替啶等，以及在老年患者中推荐的区域麻醉和麻醉深度监测的应用情况。发现随着时间推移，咪达唑仑和苯海拉明的使用率呈显著降低，而区域阻滞的比例明显升高，提示这些药物的潜在不良作用以及区域阻滞的优点已经逐步得到更多同行的认可。但麻醉深度监测、东莨菪碱、哌替啶的应用并未看到与指南推荐意见一致的改变。同时，作者对 40 名麻醉医生的调查显示麻醉医生对谵妄指南的了解程度仍存在较大的差异。尽管绝对部分医生知晓咪达唑仑对谵妄的不良影响而尽量避免将其用于老年患者，但术前与患者的沟通、与手术团队的沟通以及术中麻醉深度的监测等措施，应用情况并不普遍。更有将近一半的医生表示对相关指南的了解欠缺。这些结果提示我们，对于谵妄的防治，仅有现有的指南可能还不够。

分析目前临床应用中存在的困难与挑战对于谵妄研究的成果和理论尽快转化为临床实践非常重要。本研究通过小组讨论，对临床医生实践谵妄防治策略中遇到的问题进行了汇总。其中关于谵妄诊断方法的问题非常具有代表性。仅依靠临床症状诊断谵妄，往往导致许多患者漏诊。有必要对谵妄客观诊断工具进一步优化，并开展更多的诊断系统培训。此外，医院层面决策支持系统的植入，以及医疗各环节医务人员的参与合作，将有利于规范谵妄防治流程，提高防治效果。
综上，谵妄的防治需要参与围术期管理的医护团队所有成员在掌握相关理论知识的前提下，在临床治疗各个环节中
做到积极预防，早期干预，方可降低谵妄的发生率及其不良影响。

术后谵妄防治：理论与实践的距离
* 述评文献卷期：Anesth Analg 2023;136:130–9
刘艳红 解放军总医院第一医学中心麻醉手术中