经验积累：一枚磨玻璃结节的七年之旅--看它如何渐成长为浸润性腺癌！附干预时机详细解析

前言：很多肺磨玻璃结节病友会纠结于一是考虑肺癌范畴为什么医生仍建议随访；二是随访期间会不会突然进展失控，从而导致转移；三是随访到什么时候才是应该手术了，如何来判断。今天我们通过一个随访7年后建议其手术，并证实浸润性腺癌的病例试图来部分回答这些问题，供结友们参考。

一般资料：

患者，女性，检查发现肺结节7年，均规律随访。由于影像资料较多，我们选择较为有代表性的2016年、2019年以及2023年的部分影像来说明这些问题。

影像展示：

先看2016年初查出肺结节时的影像：

当时的肺结节主要只是右上叶这处，微小，约5毫米许，淡的纯磨玻璃密度，轮廓较清，没有实性成分，有微小血管伸向病灶，但血管纤细，是否进入病灶看不出来。而且当时的影像是5毫米层厚的，不是薄层，所以提供的信息相对差点。不过若从风险高低与能否随访来讲，这也已经够了的。其余肺上未见明显结节。

再看2019年的影像：

右上主病灶非薄层显示较2016年时有所增大，大概在7-9毫米许，密度仍低，但已经见到血管进入病灶内去了，不过没有异常增粗。

薄层显示了更清楚的血管征。

此时右上叶前段，于今年手术时也一并切除的次病灶已经可见，也是磨玻璃结节，约3-4毫米，轮廓与边界清。应该也是肿瘤范畴的，但从影像上看，以肺泡上皮增生或不典型增生可能性大点。

右中叶出现新的磨玻璃结节，也是轮廓与边界较清的，亦考虑肿瘤范畴的。只是风险不高，能随访。

左上叶胸膜下出现微小磨玻璃结节，风险低，但轮廓也清，也是肿瘤范畴的病灶。

再看2023年复查的：

两肺多达了19处结节，具体影像分析参阅前次的病例分析文章即可。我们再主要来看主病灶的靶扫描重建情况：

病灶有分叶征，血管进入病灶，整体大小约1.3厘米许。

有进入血管的异常增粗与毛糙，内部密度欠均匀。

矢状位见病灶内部有实性成分，虽磨玻璃部分仍密度仍，但因已经成为混合磨玻璃密度，加上血管进入，风险是增加了的。

最后手术的病灶结果：

主病灶是浸润性腺癌，腺泡型50%，贴壁型50%；次病灶是细支气管腺瘤。最大径0.2厘米。

我们再来谈谈本文开始提出的问题：

（一）考虑肺癌范畴为什么医生仍建议随访？

从本例来看，我们发现最初发现肺结节时是右上叶主病灶这一处，但此后渐次出现新的病灶，也是磨玻璃结节，2019年时较少，但到了2023年多达19处！所以我们之前总结并提出过，考虑肺癌范畴仍随访的原因包括以下这些方面：

1、磨玻璃肺癌相对惰性：磨玻璃结节为表现的肺癌是有别于传统肺癌的一类新型肺癌，它们相对惰性、发展缓慢，治疗效果好。只要是纯磨玻璃密度，病理上不管不典型增生、原位癌或微浸润性腺癌，抑或浸润性腺癌的贴壁型都几乎不会转移；

2、早开与迟开效果相当：早干预和随访到有范围明显扩大或密度增加、开始出现实性再处理，效果相当，当然这要定期关注随访；

3、减少可能的手术次数：磨玻璃结节为表现的肺癌，多发的非常普遍，发现孤立性肺磨玻璃结节马上干预处理，可能并不能带来一劳永逸，后续再新检出结节的概率很高，推迟手术干预或许能两次手术合并为一次（主病灶安全随访前提下，再出现同侧新病灶最终仍要处理时，可一并解决。比如：现在发现一个肺结节A是原位癌，它十年后有风险，五年后会长第二处B，十年后会长第三处C，当然也是低风险结纯磨玻璃结节的话。如果现在切除A病灶，五年后切除B病灶，十年后切除C病灶，你得接受三次手术。而如果十年后一起切，只要切一次；）;

4、推迟机体遭受创伤的时间：推迟手术干预时间推迟了机体创伤时间，至少假如5年后才干预，这5年没有手术相关的不适，生活质量更好，而治疗效果是一样的。关键还不用背负“癌症”的恶名，对交友、工作、入职等也有好处；

5、等待新的治疗方法、治疗理念出现：目前的观念手术治疗是首选的，对于早期肺癌。如果五年或者十年后，有证据表明，比如说消融在磨玻璃结节的治疗上与手术是一样的，或者有新的治疗手段出现，又或者者肺磨玻璃结节发生的机理搞明白了些，治疗的手段或者理念就会改变，也许手术就不是首选治疗方法，那你的肺结节不是就可能不用开了吗？

6、多发结节时处理主病灶不能减轻焦虑：多发结节在都风险低时，处理了主病灶并没有解决随访焦虑以及次要病灶可能进展的问题，于事无补。

（二）随访期间会不会突然进展失控，从而导致转移？

本例主病灶随访达7年，但有没有在期间突然进展从而转移？显然不会，它发展到现在已经是浸润性腺癌，仍是磨玻璃密度为主，病理上仍有50%的贴壁亚型，而只要有贴壁，预后就会好，何况病理上大小才1厘米呢！但后面再检出更多磨玻璃结节的概率却大得很，如此例现在多达19处结节。若主病灶这次仍没有风险，还可继续随访。右侧的这些病灶你能不能都切光呢？显然没有办法做到的，但次病灶离主病灶近，我们倒也可能一并切除，假定主病灶在几年前做了手术，而次病灶今年或明年也因有进展，并具一定风险，确实也是到了该手术的程度，那不是本拟两次的手术变一次了吗？当然在本例中，次病灶目前仍无风险的。

（三）随访到什么时候才是应该手术了，如何来判断？

随访中的考虑肿瘤范畴的肺结节到了什么样的情况是该考虑手术了？最关键的是有没有进展！评估进展与否基于一是大小有没有变化；二是密度有没有增加。两者之中密度的变化更加有意义，纯磨即使再长得大些，也是风险不高的，但即使大小不变，密度有增加，出现实性成分，成为混合磨玻璃结节则有风险。而是否会出现实成分的关键一点是有没有血管进入！有血管进入，有血供，肿瘤就容易生长。但也并不是说只要有血管进入就危险，还要看进入的血管有没有异常增粗，有没有病灶内血管壁毛糙。而此例这次我之所以建议她将主病灶切了，就是因为灶内有偏实性成分出现，血管壁有毛糙和增粗。结果证实确实已经是浸润性腺癌了！那么是否只要浸润性腺癌了就一定会转移，就有危及生命了呢？当然也不是的！此例即使再随访下也不影响预后，但已经有风险，并开始出现偏实性成分，再随访也不可能3年或5年来计的安全期，大概率近1年或2年内仍不得不手术，那么结合位置在边上，能楔形切除的情况下，再观察随访的价值就不大了，反正几个月或1-2年内仍得手术。若此次是要切肺叶的，那么再坚持下也可以，等风险再增加再干预基本也不影响预后。所以随访到什么时候该手术，可以总结为：关键看密度有没有进展，而密度的进展基于有异常增粗的血管进入，有血管进入则基于之前纤细血管伸向病灶。