问诊分析：两肺18处结节，实性、混磨与纯磨并存，性质各异，如何是好？

前言：现在的肺结节不单检出率高，多发比例也高，多原发早期肺癌的概率也大。指南给出的多原发肺癌处理太过于原则性，可操作性不强，临床如何来把握，并个性化制定诊疗策略，这真的是摆在临床医生面前极重要的问题。谁也无法说自己的最优、谁也无法说怎样的是标准的。但我总想，基于病人利益，从风险、位置、是否多发等多方面考虑，并结合心理状态、经济和预后可能情况进行权衡后，再请患方一共决策选择应该是更为合理的方案。今天的病例比较特别，肺结节多发，但密度与性质考虑并不相同，风险也不一致，如何取舍决策，希望与大家分享探讨。

病史信息：

基本信息： 

男 76岁。

主诉：

发现肺结节5天。

现病史：

5天前因膀胱手术，于医院就诊，发现背段实性结节，还未治疗，为进一步治疗，特来咨询。

曾就诊医院：

某市某区人民医院

希望获得的帮助：

肺部哪几个结节需要处理，处理的方式和时间怎么样合适？

影像展示与分析：

AI找出来的结节有18处：

这些病灶有的是实性的，实性当中也有的考虑恶性可能性大，有的考虑炎性可能性大，也有的过小，需再随访对比；有的是混合磨玻璃密度的，慢性炎伴纤维增生或肿瘤性质的也各均可能，并不相同；有的是纯磨玻璃密度的，小的才几毫米，大的也挺大，轮廓清楚的则多考虑是肿瘤范畴的，虽然风险不高。

重点病灶单独分析：

左上病灶，混合磨玻璃密度，轮廓较清，瘤肺边界清楚，灶内密度不均。考虑是肿瘤范畴的可能性大。

左上混合磨玻璃结节，灶内有点状高密度，边缘稍糊，部分方向瘤肺边界又是清楚的，肿瘤可能性大些。

实性结节，邻近叶间裂。这个不太好定，感觉密度过高，磨玻璃成分不太明显。但若实际上是恶性，则此灶风险最高。

左下淡的纯磨玻璃结节，灶内密度不均，整体轮廓清楚，瘤肺边界也较清，考虑是肿瘤范畴的。

最具风险病灶的连续层面：

病灶瘤肺边界显糊，叶间裂有牵拉，叶间侧密度较高。

病灶有棘突征，有实性成分。

密度不均，实性，叶裂侧增厚，表面不平。

似见少许磨玻璃成分，有棘突征。

叶间胸膜牵拉。

病灶显得有点杂乱，并有较粗大的血管与之相连似的。

有小血管进入，有粗血管与之缺乏间隙，有叶间裂牵拉。病灶基本实性，密度不均。

实性密度，邻近叶间裂。

与血管处没有完全连着，病灶到了边缘部分显得不是太密实。

较粗的密度高的是血管，其上才是病灶，此层只有少许了，密度也不是很密。

我的回复：

人工智能找的有18处结节，我都截图并上传了。但AI太敏感，有的临床上可能意义不大，或风险还很小，其实不必一一去深究的，反正如果能随访的话。总体上看是“多发磨玻璃为表现的早期肺癌和部分实性结节疑早期肺癌的共存，外加部分病灶考虑良性增殖性病变”。我将有风险或意义的另外单独重新截图并标注上传。红色圈起来的密度高、表面不平，有叶间胸膜牵拉，病灶有收缩力，考虑浸润性腺癌可能性大，宜尽快手术干预处理，可考虑右下叶背段切除；绛红色圈起来的是磨玻璃密度结节，但不纯，有少许偏实性成分，考虑微浸润性腺癌可能性大点，也可能原位癌，暂时风险不能算大，暂随访；蓝色圈起来的混合磨玻璃结节，有实性成分，大概浸润性腺癌腺泡伴贴壁混合型，但总体小，与主病灶又不在同侧，建议4-6个月随访后再决定是否干预；黄色圈起来的虽然较大，但纯全密度低，不典型增生可能性大，最坏原位癌，也留待后面看左侧其他病灶是否进展再来考虑干预时机与方式。总体：建议尽早行右下叶背段切除，此后4-6个月复查，重点关注蓝色、绛红色病灶。意见供参考！

后续追加回复：

次日我又仔细看了右下背段病灶，感觉收缩力不太强，密度高而有的层面显得偏散。所以再追加回复：建议PET做下，如果代谢增高的，则手术为宜；如果代谢不高，则先过3个月左右后复查右下叶靶扫描后再说。主要是时间还太短，另外多发的手术相对要保守点。

感悟：

肺多发结节，像这种形态各异、密度不同，性质也考虑会有不同的，确实是否手术以及怎么手术更值得我们仔细考虑研究。如果主病灶真的是慢性炎或肉芽肿性炎，则其他那些不太确切的也同样是炎性概率就大一些。但也又确实存在考虑肿瘤范畴的磨玻璃结节灶。或者也只能多元论来考虑，当然那样话，至少再随访下风险就会不大些，给机体点时间来告诉我们更准确的答案。而若主病灶真的是肺癌，那这样的位置与密度，确实又是风险大的，不能过久随访观察。穿刺位置太深，气管镜做不到，PET是退而求其次的办法。