沈晓凤：分娩镇痛的规范化管理及监测
2014-04-25 南京医科大学附属南京妇产医院 沈晓凤 门诊杂志
分娩疼痛是妇女一生中最难忘的痛苦经历，据调查数据显示90％以上产妇在分娩过程中有“紧张－焦虑－疼痛”综合征。随着经济文化及生活水平的提高，人们的整体观念在发生转变。医学科学的发展使得医学模式也发生了变化，人们开始关注到社会、心理和疼痛等对分娩的影响。一个半世纪以来，如何使产妇在清醒状态下接受无痛苦的分娩，一直是产科和麻醉医学追求的目标。1846年10月16日，美国的Morton医生成功地将乙醚用于
分娩疼痛是妇女一生中最难忘的痛苦经历，据调查数据显示90％以上产妇在分娩过程中有“紧张－焦虑－疼痛”综合征。随着经济文化及生活水平的提高，人们的整体观念在发生转变。医学科学的发展使得医学模式也发生了变化，人们开始关注到社会、心理和疼痛等对分娩的影响。一个半世纪以来，如何使产妇在清醒状态下接受无痛苦的分娩，一直是产科和麻醉医学追求的目标。
1846年10月16日，美国的Morton医生成功地将乙醚用于手术的麻醉，开创了近代麻醉的先河。1847年，Simpson医师用氯仿成功地用于分娩镇痛；1853年，英国的维多利亚女皇用氯仿进行了两个半小时的分娩镇痛。二十世纪初，随着椎管内麻醉技术的出现、革新和改进，逐步成为阻滞麻醉技术的主要组成。直到1938年，美国的Graffagnino和Seyler医生首先将硬膜外麻醉应用于分娩镇痛。
在2010年的一项初步调查报告中指出，中国产妇剖宫产率平均在50％左右，部分医院甚至达到80％以上，这远远超过了WHO推荐的15％水平。针对来自全国12个省、市、自治区34家不同级别医院麻醉医师及产科医师有关分娩镇痛实施现状的调查中发现：
在2010年的一项初步调查报告中指出，中国产妇剖宫产率平均在50％左右，部分医院甚至达到80％以上，这远远超过了WHO推荐的15％水平。针对来自全国12个省、市、自治区34家不同级别医院麻醉医师及产科医师有关分娩镇痛实施现状的调查中发现：
目前在中国分娩镇痛的实施普及率约在8％～10％左右，这远远达不到发达国家的平均水平，也满足不了中国广大产妇实现无痛分娩的愿望。近年来产科镇痛领域已取得较大的进展，各种镇痛方式、方法在不同医院已应用于临床，但其重视程度和发展水平极不平衡，“产痛”被视为“正常过程”而被忽视的问题依然存在，说明观念的更新对分娩镇痛的重视程度十分重要，而新型药物出现以及新的给药模式的临床应用大大促进了分娩镇痛的水平。
沈晓凤 南京医科大学附属南京妇产医院麻醉科 主任
一、分娩痛的普遍性和疼痛程度
一项对初产妇的分娩疼痛程度调查：痛不欲生难以忍受占50％，明显疼痛44％，轻度疼痛占6％。在5大洲35个国家121个产科中心的2700名产妇观察记录表明产痛发生率和程度分别为：15％产妇有微痛或无痛；35％有中度疼痛；30％有严重疼痛；20％有非常剧烈疼痛。Melzack等把早期研究的背痛、癌痛，患肢痛及带状疱疹后遗神经痛的记录与产痛比较后指出，分娩痛的疼痛指数（PRI）比上述疼痛指数高出8～10多尔。
二、分娩疼痛对母婴的影响
（一）对呼吸的影响：在分娩过程中，剧烈的产痛使产妇呼吸加深加快，过度通气易发生呼吸性碱中毒。有研究表明，分娩痛可导致过度换气，子宫收缩痛是产妇过度换气最强烈的刺激。Bonica研究发现，在子宫收缩间歇期每分钟平均换气量为10 L/min，宫缩时平均每分钟换气量增至3.3 L/min，部分产妇甚至更多。过度换气使血液中PaCO2从正常妊娠水平即4.25 Kpa（32 mm Hg）降至2.13 Kpa～2.67 Kpa（16～20 mm Hg），与此同时PH值增至7.55～7.60。
（二）对心血管系统影响：心排出量随产程的进展而不断增加，每一次子宫收缩时心排出量比子宫收缩间歇期增加20％～30％。心排出量和收缩压的增高使左室负荷显著增加，对健康产妇是可以耐受的，而患有妊高征、原发高血压、心肺功能差的产妇则可能加重其病情。
（三）对胎儿影响：在分娩过程中子宫收缩达峰值时，引起间歇性绒毛隙血量减少，从而使胎盘气体交换量下降。产妇的疼痛应激反应导致内源性儿茶酚胺分泌增加，使外周阻力增高，子宫血管收缩胎盘血流灌注减少，使胎盘气体交换量下降，造成胎儿缺血缺氧，胎儿易发生代谢性酸中毒。在正常分娩时，这一系统间断短暂的气体交换下降，正常胎儿可以耐受。如果上述各种因素再合并子宫收缩过强或并发其他情况（如妊高征、胎儿本身的高危状态），那么疼痛的应激反应使得产妇心率增快血压增高，更增加了产妇的氧耗，会进一步加重胎儿缺氧，增加围产儿发病率及死亡率。
（四）产妇的疼痛－紧张－烦躁情绪直接影响产妇的精神健康，剧烈的产痛对产妇心理的影响可使产妇导致严重的长期情绪障碍，而在产后最初几天里，亦影响母亲与新生儿之间的交流。Katrchner报道由于产痛，数名产妇经过自然分娩后，其产裖期出现异常的精神反应。这些不良情绪易造成焦虑、抑郁等精神疾病，而精神系统的不良反应也是剖宫产增高的因素之一，焦虑和疼痛引起的各种应激反应均对母婴不利。
三、分娩镇痛的意义
分娩镇痛能够最大程度地减少孕妇痛苦，给产妇提供人性化的医疗服务，帮助产妇树立自然分娩的信心，提高自然分娩率，减少疼痛给母婴带来的不良影响。增加顺产率，增加胎盘血流量，改善胎儿的氧供给，缓解分娩疼痛的不良反应，减轻或消除产妇分娩时痛苦，减少产妇不必要的体能消耗，维持产妇分娩中的尊荣并享受分娩得子的喜悦。降低因疼痛采取剖妇产的概率，没有痛苦的分娩是生殖医学的进步及优生医学发展的需要。因此，从提高围产医学质量和母婴的健康而言，分娩镇痛势在必行。
四、分娩镇痛的规范管理
（一）人员设置及管理：分娩镇痛是需要麻醉医师、产科医师、助产师协作共同完成缺一不可的医疗服务项目，这个工作的难处就在于是否能通力合作。
1. 麻醉医师：具有3～5年的临床工作经验，熟练的椎管内穿刺操作技术，能独立处理相关并发症及麻醉意外。麻醉医师在分娩镇痛岗位时，不能兼顾其他麻醉工作，必须确保母婴的安全性。做好镇痛前评估工作，告知患者及家属相关风险，签署分娩镇痛知情同意书。在生命体征监测下实施分娩镇痛操作。
2. 产科医师：具有相关的产程管理经验及处理产科异常情况的能力，评估产妇的生产情况，是否能自然顺产，有无相关并发症及异常情况，检查宫口、宫缩、胎心等情况。
3. 助产师：配合产科医师做好胎心、宫缩监测及产程的管理，在产妇有无痛分娩要求时，通知麻醉医师，协助完成分娩镇痛操作工作。整个产程中做好生命体征、胎心、宫缩等监测，遵产科医师医嘱调整好宫缩，做好二产程接生工作的准备。
4. 麻醉护士：有麻醉护士的医院需配备一名麻醉护士，做好操作前产妇的生命体征监测，准备好穿刺包、药品、镇痛泵、抢救设备及药品。协助麻醉医师摆好产妇体位，观察产妇有无异常情况，配合麻醉医师完成分娩镇痛操作工作。巡视产妇镇痛情况，有异常情况或镇痛效果不佳报告麻醉医师及时处理。整理操作房间、毒麻药品的管理、登记、收费、补充耗材、检查和维护麻醉机和监测设备等。
（二）镇痛前评估：可在麻醉门诊或术前访视完成，评估内容：包括病史阅读、相关体检和实验室检查：
1. 病史：了解产妇基本情况、既往疾病史、麻醉手术、药物过敏、合并其他疾病等情况。
2. 检查：基本生命体征（BP、P、R、SpO2），全身情况评估、椎管内阻滞的可行性评估，穿刺部位、脊柱椎间隙等有无异常、有无产科异常情况及禁忌证等情况。常规血象（包括血小板、凝血功能）和肝功等检查。
3. 分娩镇痛禁忌证：椎管内阻滞禁忌证，如穿刺部位感染、败血症、菌血症、凝血机制病、颅内压增高等。产科异常情况，如脐带脱垂、持续性宫缩乏力或宫缩异常、前置胎盘、头盆不称及骨盆异常等。
（三）物品及房间的准备：专用消毒房间，准备消毒穿刺物品，多功能检测仪及麻醉机等设备，备好氧气、吸引器、急救物品、药品等。
（四）严格执行药品查对制度，开放静脉输液通道。
（五）分娩镇痛流程：
1. 产妇入产房后自愿申请，取得产妇及家人的同意及主动配合。产科医师评估产妇无异常情况，助产师通知麻醉医师，麻醉医师再次评估确认无异常情况，告知产妇或家人操作风险及镇痛期间可能发生的并发症，签订分娩镇痛知情同意书。
2. 选择分娩镇痛时机：传统认为宫口开3 cm时，子宫开始规律收缩，疼痛也逐渐剧烈，此时开始分娩镇痛，对宫缩不会产生明显影响。然而，近年来国内外诸多研究为潜伏期分娩镇痛的应用提供了充分的依据，即在空口开大1～3 cm并不延长产程，也不增加剖宫产率。此外，最新的美国妇产科麻醉指南摒弃了原有第二产程＞2小时为第二产程延长的概念，而将其更新为＞3小时；同时要求只要分娩疼痛开始并要求镇痛的前提下即可给予分娩镇痛。
3. 镇痛方法：1992年美国妇产学院（ACOG）分娩镇痛委员会指出理想的分娩镇痛必须具备下列特征：（1）对母婴影响小；（2）易于给药，起效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；（3）避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇活动；（4）产妇清醒，可参与分娩过程；（5）必要时可满足剖宫产手术的需要。椎管内阻滞镇痛是目前分娩镇痛最安全且效果确切的方法。1979年Revil在首届欧洲产科会议上提出，椎管内阻滞镇痛技术不会增加剖宫产率，国内外文献均支持此观点。
4. 操作过程管理：产妇应在专用消毒房间里操作，麻醉护士（或助产师）协助摆好体位，在生命体征监测下配合麻醉医师完成椎管内操作。穿刺成功后，（如果是硬膜外首先注入2％利多卡因3 mL观察5分钟，无异常情况全脊麻、局麻药毒性反应等）注入配好的镇痛药液，控制阻滞平面在T10以下。产妇回到待产室的体位以侧卧位为佳，继续监测观察生命体征（BP、HR、SpO2、ECG）的变化，助产师或产科医师密切观察产程进展、宫缩强度及胎心变化。
5. 异常情况的处理：及时处理低血压、心率减慢、局麻药毒性反应、胎儿心率减速等并发症。可根据产妇的心率选择升压药物，如果产妇低血压同时心率缓慢应选择麻黄素。如果出现宫缩乏力，使用催产素（由产科医师或助产师处理）应积极的进行产程管理。麻醉医师调整好局麻药的剂量及浓度。对胎儿心率减速，可立即吸氧，调整产妇体位密切观察。
6. 填写分娩镇痛记录单：包括产妇的一般情况、镇痛方式、镇痛药的浓度剂量、穿刺的间隙、记录生命体征（BP、HR、SpO2、ECG）、阻滞平面、疼痛评分、运动神经阻滞评分、镇痛的时间。胎心及宫缩情况，分娩方式、催产素应用情况、胎儿评分（Apgar）、产程的时间等。
7. 分娩结束：观察2小时无异常情况拔出硬外导管返回病房。
8. 随访：麻醉医师或麻醉护士随访产妇有无不良反应及分娩镇痛的满意度。
总之，分娩镇痛工作的开展要制定规范及制度，如知情同意制度、会诊报告制度、毒麻药品管理制度、以及紧急情况抢救制度等。从事这项工作的医师和护士应严格执行各项操作常规，减少或控制好医疗风险的发生，保证母婴的安全。就分娩镇痛技术本身而言相对较为简单，但管理、监测及产科配合却十分重要。镇痛的完善、产程的进展、生产是否顺利、胎儿评分好坏均取决于麻醉医师、产科医师以及助产师的密切配合，所以只有这样，才可以安全做好产妇的无痛分娩。
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