PCI术中辅助支架精准定位的新方法—漂浮导丝和漂浮球囊技术

作者：李悦 公永太 孙党辉  哈尔滨医科大学附属第一医院

PCI术中支架释放时保持支架位置稳定对于冠状动脉开口病变、分叉病变或其他需要支架精准定位释放的病变尤为重要。但有时由于心脏搏动可引起支架较大幅度位置移动，使支架精准定位释放困难，可能导致病变覆盖不完全、无病变节段或分支被支架覆盖等不良后果，严重者需置入另一枚支架补救，加重患者经济负担，且增加支架内血栓和再狭窄风险。
支架定位过程中随心脏搏动发生明显位移时，保持支架位置稳定、确保精准释放的常用方法包括指引导管深插、锚定导丝或球囊技术、低压力膨胀支架球囊和快速右心室起搏等。但上述方法均存在各自局限性。指引导管深插有导致压力嵌顿和损伤冠状动脉风险，且不适用于靶病变位于冠状动脉开口病例。锚定导丝或球囊技术需要靶病变近端存在较大分支，且有分支血管损伤风险。低压力膨胀支架球囊可通过加大支架与血管壁之间的摩擦力阻止支架运动，但有发生支架脱载或支架变形风险。快速右心室起搏延长手术操作时间，增加血管入路并发症甚至心室穿孔风险，并增加医疗花费。
近年笔者提出采用漂浮导丝或漂浮球囊技术用于克服PCI术中支架大幅度位移，辅助支架精准定位释放，取得较好效果。初期研究结果证实其有效性和安全性（Li et al. Stabilization of Coronary Stents Using Floating Wire Technique. J Invasive Cardiol, 2015, 27(11):497-500.）。本文介绍该技术操作步骤和技巧，希望对广大冠心病介入治疗医生提供借鉴。
一、技术原理
支架定位过程中发生明显位置移动，主要是由于指引导管与冠状动脉开口之间随心脏搏动发生明显相对位移所致。漂浮导丝或漂浮球囊技术将导丝或球囊经指引导管送至升主动脉，再前送指引导管能够使其更加稳定，防止心脏搏动引起的指引导管和冠状动脉间的大幅度相对位移，确保支架精确定位。
二、操作步骤
 1、术中发现因心脏搏动导致支架定位过程中大幅度位移时，轻微后退指引导管使导管头端退出冠状动脉开口，送入另一根指引导丝至主动脉根部并反折（漂浮于升主动脉内），再推送指引导管直至导管头端紧邻冠状动脉开口并保持同轴，持续施以推力保持指引导管头端位置稳定（图1）。然后行冠状动脉造影观察支架移动是否被阻止。
2、如一根漂浮导丝支撑力不足以保持指引导管稳定时，可按上述方法再送入另一根指引导丝至升主动脉，即双漂浮导丝技术。
3、必要时可沿漂浮导丝送入球囊至升主动脉，再前送指引导管，增加其稳定性，即漂浮球囊技术（图3）。
三、操作注意事项
1、为提供足够支撑力，漂浮导丝伸出指引导管的部分应足够长（通常6~10cm左右）。
2、如冠状动脉开口直径较大，过度用力推送指引导管常会导致漂浮导丝被推入冠状动脉内，此时可采用双漂浮导丝技术或漂浮球囊技术。
四、漂浮导丝和漂浮球囊技术特点
1、笔者体会该技术能够有效增加PCI术中指引导管、导丝和支架整个系统稳定性，克服支架定位过程中随心脏搏动大幅度位移。多数情况下单导丝漂浮技术即可提供足够的稳定作用。
2、该技术能够避免指引导管深插引起冠状动脉开口损伤或限制血流，尤其适用于冠状动脉开口病变支架精确定位。
3、也可用于高压球囊精准定位后扩张支架时使用。
4、该技术操作简单、易于掌握，可经桡动脉采用6F指引导管完成。
5、可使用预扩张球囊做为漂浮球囊，不增加额外花费。 
图1. 漂浮导丝技术示意图 

A、B：心脏搏动引起支架位置移动幅度较大使病变不能被完全覆盖。C、D：漂浮导丝技术有效阻止支架大幅度位移。
图2. 漂浮导丝技术典型病例

A：冠状动脉造影示RCA中段弥漫重度狭窄病变。B、C：心脏收缩末期（B）至舒张末期(C)支架位移幅度较大，箭头指示支架近端及远端位置。 D、E：漂浮导丝技术能够显著阻止支架大幅度位移（D为心脏收缩末期时支架位置，E为心脏舒张末期时支架位置，白色箭头为支架近端和远端位置，黑色箭头指示漂浮导丝）。F：最终造影结果显示支架释放位置理想。
图3. 漂浮球囊技术典型病例

A：冠状动脉造影示RCA近、中段弥漫重度狭窄病变。 B、C：中段病变支架置入后，拟于近中段病变部位置入支架时，发现即使应用漂浮导丝技术，心脏收缩末期（B）至舒张末期(C)支架位移幅度仍较大，白色箭头指示支架近端和远端位置，黑色箭头指示漂浮导丝。 D、E：采用漂浮球囊技术后支架位移被显著抑制（D为心脏收缩末期时支架位置，E为心脏舒张末期时支架位置，白色箭头为支架近端及远端位置，黑色箭头指示漂浮球囊）。F：最终造影结果显示支架释放位置理想。