TIA与脑梗死，非此即彼？

　　1例患者反复发作偏身肢体无力，每次症状持续时间仅为数分钟。门诊磁共振成像检查（MRI）发现对侧大脑中动脉严重狭窄，相应供血区有少量小的新鲜梗死灶。入院时患者仍有相关症状发作。

　　临床医生在开立入院诊断时，常常会陷入这样一种困惑：到底是诊断短暂性脑缺血发作（TIA），还是脑梗死？

　　理论回顾

　　TIA的概念诞生于上个世纪中叶。

　　1965年，美国第四届普林斯顿脑血管病会议将TIA定义为“突然出现的局灶性或全脑神经功能障碍，症状持续时间不超过 24 h，且排除非血管源性原因”。

　　随着影像学技术的发展，基于时间和症状的定义受到挑战。

　　2002年，TIA工作组提出了新的TIA概念：“由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损发作，典型临床症状持续不超过1 h，且在影像学上无急性脑梗死的证据。”

　　2009年，美国卒中学会在《卒中》（Stroke）杂志上发表了TIA的新定义：“脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致、未伴发急性梗死的短暂性神经功能障碍。”这里脑梗死的证据主要是指磁共振扩散加权成像（DWI）上的异常信号。

　　TIA的新定义只解决了一个问题，即患者的缺血症状如为首次出现，患者很快到达医院，且症状尚未缓解，应如何判断。

　　但临床上的实际问题比这要复杂得多。很多患者入院前已有多次类似发作，就诊时医生根据其临床过程的相似性，很快就可以做出TIA的诊断。随后MRI检查发现少量急性或亚急性梗死灶，又要补充脑梗死的诊断。患者此时既有梗死的事实，又有发作性的表现，本质上是一部分脑组织已经梗死，还有更多的脑组织处于梗死的边缘状态，这两部分组织是同时存在的。处于短暂性脑缺血发作过程中的患者，可以有部分梗死灶；已经有梗死灶的患者，仍可以出现短暂性脑缺血发作。

　　疑问解答

　　针对本文开头提出的问题，按照现有的国际疾病分类（ICD-10），这样的情况应诊断TIA，还是脑梗死？

　　笔者认为，应同时给予两个诊断，因为其两种情况同时具备。

　　至于应按照TIA还是脑梗死管理？笔者认为应按照TIA管理。TIA意味着更多的挽救机会，这个诊断要放在优先位置。

　　事实上，针对这种情况，早在2005年，哈坎·艾（Hakan Ay）等就提出了另一种分类方法，即将急性脑缺血事件分为3类：缺血性卒中（ischemic stroke）、伴有梗死的短暂性症状（transient symptoms associated with infarction，TSI）和不伴梗死的TIA（TIA without infarction）。新的分类方法尚未得到公认，但从实践的角度来看更具有可操作性。

　　总之，当前的TIA新定义尽管有进步，但在实际操作中仍会造成一定的混乱。我们在给出诊断的时候不能把TIA和脑梗死对立起来，不要陷入非此即彼的境地，更不能因为定义的局限而贻误治疗时机。

　　在多数情况下，TIA是一个症状学概念，是对整个过程的描述；脑梗死是一个组织学概念，是对部分结局的描述。临床医生在诊断的时候，不要一叶障目，不见泰山。在治疗的时候，不要捡了芝麻，丢了西瓜。