“晕”过去之后，麻醉医生在干啥？
2018-06-23 唐吉云 复旦大学附属华山医院
麻醉医生，似乎是一个很神秘的存在。毕竟大家日常接触到的都是门诊内、外科医生。即使需要手术，全麻的患者见到麻醉医生不久就沉沉睡去了，容不得多看两眼；要是半麻、局麻呢，神志即使清醒，但也紧张得不敢动弹分毫，光是“叮叮当当”的手术器械、蓝蓝绿绿的无菌布、滴滴作响的监控仪器就已经“乱花渐欲迷人眼”了，更别提去关注麻醉医生们了。这样一个神秘的人群，到底在做些什么？无影灯下，患者的生命守护神如果请你想象
麻醉医生，似乎是一个很神秘的存在。毕竟大家日常接触到的都是门诊内、外科医生。即使需要手术，全麻的患者见到麻醉医生不久就沉沉睡去了，容不得多看两眼；要是半麻、局麻呢，神志即使清醒，但也紧张得不敢动弹分毫，光是“叮叮当当”的手术器械、蓝蓝绿绿的无菌布、滴滴作响的监控仪器就已经“乱花渐欲迷人眼”了，更别提去关注麻醉医生们了。
这样一个神秘的人群，到底在做些什么？
无影灯下，患者的生命守护神
如果请你想象一台正在进行中的手术，画面是这样吗？主刀、一助、二助等等外科医生围绕着手术床站立，目不转睛地进行操作配合；手术护士默契地交接器具、整理纱布；各种说不上名字的监控机器或是跳动着数字，或是拉着高高低低的线条，或是发着“哔哔哔”的声响……这大概就是大家能想象出的全部了。
可，仅仅是这样吗？手术室还有这样一些医生，他们默默地关注着手术的进展，守着大大小小的监控，时而敲敲键盘，似乎记录着什么，时而也会走近患者或是仔细观察或是说两句话。这些似乎很“闲”的他们，就是麻醉医生，他们可是无影灯下患者生命安全的守护神。
医院8点钟上班，他们往往7点钟就已经出现在手术室了，可以说是手术室里出现最早、离开最晚的人。根据提前制定好的麻醉方案，备好镇静、镇痛、肌松、局麻、升压等等各类药品，等护工送来患者，再一次确认核对姓名、手术、过敏、禁食、禁水等信息，就开始开放静脉通路了（也就是大家说的扎针）。从哪里“扎针”，是从手还是从脚，也是经过周密考量的。
其实，麻醉学科的范畴很广，如围术期镇痛管理、慢性疼痛的治疗、急救与复苏、重症监护与治疗等，麻醉医生的知识储备也涵盖病理、生理、药理、内科、外科、妇儿、麻醉等。他们不仅需要具备敏锐的观察力、快速处理突发情况的能力，相比其他专业医生还需更为广博的知识，可谓是多面手。
最被提及的大概就数手术麻醉了。麻醉医生在术前、术中、术后都发挥着巨大作用：术前探访、制定麻醉方案，术前准备药品器械、询问患者禁食水状况、安抚患者情绪和开放静脉通路，手术全程监管，术后疼痛管理。术中的麻醉用药需要根据患者情况不停地调整，监控氧气供给、维持心血管系统稳定，看得见的指标时刻提醒着患者的状态，而更多的是看不见的对患者整体生命状态的把控。有时候并不需要患者开口，他们已经知道患者开始苏醒、或者哪里不舒服了。一旦出现术中紧急情况（心脏骤停、极低血压、低氧饱和等），就需立即开展相应的抢救措施，而麻醉医生就是这场争分夺秒抢救的领导者。
实施“葵花点穴手”一样的头皮神经阻滞。这是一台开颅术，在多点多部位实施的头皮神经阻滞为手术切口提供了良好的镇痛。
“只有小手术，没有小麻醉”“外科医生治病，麻醉医生保命”等等这些行话，说的就是这个理。往往“超长待机”的工作时间、脑子里时刻“多想一步”高度精神紧张状态、手里最好“早做一步”的准备似乎已经成为麻醉医生这个职业的标配。
患者术中的呼吸管理当然非常重要。发挥镇痛、镇静作用的麻醉药物都可能对病人造成呼吸抑制、引起上呼吸道梗阻，从而导致病人缺氧。所以不同的手术，不同的患者情况，该用哪一种气道管理方案，都是需要慎重议定的。本次术中唤醒手术，采用了华山医院麻醉科全新的MAC麻醉方案及其相应的气道管理方法。麻醉医生正在确认通气监测。
最高境界“麻醉的艺术”，却是追求没有存在感
很显然，这是一份幕后的工作。相比于在“聚光灯下”自带光环的外科医生，麻醉医生的出场往往过于“简朴”，和患者的第一面之缘往往是术前访视。聊一聊过敏史、并发症，接地气得就像拉家常。进了手术间后，对话内容则更多的是抚慰，让患者感到平静、舒缓。所以在患者心中，这份职业丝毫不“高深”。手术成功了，最常听见的是“主刀大夫真厉害！”几乎不曾有人想到麻醉医生。因而，能做好麻醉事业的人，一定是甘居人后、内心温暖的人。
摆体位（就是让患者以一个什么pose进行手术）也是麻醉医生参与的。图中医生们正在确认手术体位。这一台全麻下唤醒的左额叶肿瘤切除术，钟爱小提琴演奏的患者提出来尽可能保留演奏小提琴功能的要求，所以经手术组反复沟通商定，在术中唤醒后，请患者配合外科医生、电生理医生，拉奏小提琴来精准确认肿瘤切除区域。因此，头和身体的位置如何摆，要同时兼顾手术操作和演奏，真是花了一番心思。
不仅是麻醉医生的出场没有存在感，麻醉这门“艺术”的最高境界，恰恰就是没有存在感。
一台手术波澜不惊、平稳进行的背后，是他们在搞定可能出现的通气障碍、失血性休克、循环波动、电解质紊乱、血糖波动、尿量减少等等各种可能危及生命的状况。越是麻醉高手参与的手术，患者越是感觉不到身体对手术的应激。手术结束了，患者醒了，就好像舒舒服服地睡了一觉。“医生，我肚子饿了，能吃东西吗？”这就是最好的麻醉。一个好的麻醉团队能够最大程度地降低患者围术期死亡率、减少并发症、缩短住院时间。
这也是麻醉团队工作状态的一种
每一步操作都在电脑上一目了然。看，在这么多药物的综合运用下，才能给患者一个镇静、舒适、安全的手术体验。
而达到“艺术的麻醉”，却要付出很多。现代麻醉药物种类繁多，远不是“打一针”这么简单。用药往往是叠加的，影响的范围也是多层面的。每一种药物都有适用人群，相同的药物剂量在不同年龄、不同体重的人身上，表现都不一样；哪些药物的组合会对胃肠、呼吸系统造成严重的损害；一些合并症（如肾功能不全、高血压、冠心病）患者，如何把握用药细节；如何维护术后意识的恢复，降低术后认知功能障碍；如何应对心理上的应激，解除焦虑，不但镇静放松，而且有很好的气道安全……这些知识浩瀚庞杂，涉及的学科面广，同时还需要长期的临床训练和实战经验。长期患病的机体往往没有很好的储备及代偿能力，而手术如同要求患者从事一项巨大的体力劳动。因此，麻醉医生的职责是尽量不增加机体的负担，保护机体的代偿能力，尽可能降低药物、创伤对人体的影响。而如何用各种方法平衡、缓和这些应激，维护机体功能，是门艺术。打个比方，麻醉医生实施麻醉就像炒蛋炒饭，很多食材在手里，要调配出复合的好味道，还要照顾到食客的个性化口味，预见潜在的危象，随时应对迅猛发生的体征变化，且少有鲜花和掌声，这样的大师炼就之路漫长，可以想象。
目前，麻醉医学的发展水平，或许已经超出了不少人的固有想象。
开颅后，被唤醒的患者正在尝试小提琴演奏，手术团队同时在进行神经电生理监测。
就拿“唤醒麻醉功能区脑肿瘤的切除术”的麻醉来说。在神经科见长的华山医院，术中唤醒开颅手术已经开展了10来年。这样一个“大开脑洞”“时而清醒，时而醉”的手术，需要患者在术中清醒过来，外科医生和电生理医生采用多模态脑功能定位技术，让病人配合手术医生看图说词、听音说话、交流对话，从而实现更大范围的肿瘤切除、更少的神经功能受损、更短的住院时间以及更长的术后生存。这项技术多用于功能神经外科手术及脑功能区病灶的切除术，由于难度大、风险高，不仅对手术医师要求很高，而且要求麻醉医师对麻醉药量、浓度及时间掌握精准、算无遗策。
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#麻醉医生#
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晕还是不晕是一个问题
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好文献学习了
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