慢性咳嗽秘籍

咳嗽是门诊最常见的症状，频繁剧烈的咳嗽严重影响日常工作、生活与社会活动。慢性咳嗽指咳嗽大于8周，绝大多数慢性咳嗽与感染无关，应明确病因针对性治疗，避免滥用抗生素。

Part01   咳嗽变异型哮喘

咳嗽变异型哮喘(CVA)是哮喘的一种特殊类型，以咳嗽为主要症状，存在气道高反应性，无明显喘息、气促。是慢性咳嗽最主要原因。

临床特点

1、反复发作、较剧烈的刺激性干咳，以夜间为主，春秋、天气转变、运动、感冒、冷空气、灰尘及油烟等容易诱发或加重咳嗽。

2、有过敏性疾病或过敏性家族史，如过敏性鼻炎、荨麻疹。

3、支气管激发试验阳性，或峰流速变异率>10％，或支气管舒张试验阳性。

4、抗哮喘治疗有效。

治疗

1、推荐吸入糖皮质激素联合支气管舒张剂（如信必可、舒利迭）。疗程8周以上，部分需长期治疗。

2、若吸入药物效果欠佳，可短期口服糖皮质激素。

3、白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特、扎鲁司特）治疗有效。

4、长期吸入激素可能有助于预防典型哮喘的发生。

Part02   胃-食管反流性咳嗽

胃-食管反流性咳嗽(GERC)，是胃酸和其它胃内容物进入食管导致咳嗽的临床综合征，是慢性咳嗽的常见原因。

临床特点

1、反复咳嗽，夜间平卧后加重。

2、合并慢性咽喉炎，常伴有反酸、嗳气、胸骨后烧灼感，进食酸性、油腻食物后咳嗽加重。

3、确诊需胃镜、24小时食管pH多通道阻抗监测

4、抗反流治疗有效。

治疗

1、调整生活方式：体重超重者减肥，戒烟，戒酒，高枕卧位，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣、油腻食物。

2、抑制胃酸：为标准治疗方法，如奥美拉唑或兰索拉唑，每天2次，每次1片（餐前半小时），疗程至少8周。

3、促进胃肠动力：在抑制胃酸的基础上加用促进胃肠动力药（多潘立酮或莫沙必利）。

4、难治性胃-食管反流性咳嗽，可加用巴氯芬。但可能引起嗜睡、困倦。

5、内科治疗无效，必要时可考虑抗反流手术或内镜治疗。

Part03   上气道咳嗽综合征

上气道咳嗽综合征（UACS），由于鼻部疾病引起的分泌物倒流鼻后、咽喉等部位，刺激咳嗽感受器，导致咳嗽。基础疾病以鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉为主

临床特点

1、发作性或持续性咳嗽，主要为干咳，以白天为主，入睡后较少。

2、常伴有鼻塞、流涕、喷嚏、鼻后滴流感、咽后粘液附着感。

3、可见鼻粘膜肥厚、充血，口咽部粘膜鹅卵石样改变，咽后壁粘液分泌物。

4、鼻窦CT示鼻窦粘膜增厚,鼻窦内液平。

5、抗组胺药物治疗咳嗽可缓解。

治疗

1、非变应性鼻炎：首选第一代抗组胺药，如氯苯那敏、苯海拉明，有嗜睡等不良反应。

2、变应性鼻炎：首先鼻腔吸入糖皮质激素和第二代抗组胺药（氯雷他定、西替利嗪）。白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特、扎鲁司特）有效。

3、症状较重、药物治疗效果欠佳的变应性鼻炎，特异性变应原治疗可能有效，但起效时间较长。

4、合并鼻息肉的慢性鼻窦炎者，推荐先口服激素，后局部鼻吸入激素。

5、慢性鼻窦炎者，可口服粘液溶解剂（羧甲司坦、厄多司坦）。

6、内科治疗效果欠佳，可考虑鼻内镜手术治疗。

Part04   嗜酸粒细胞性支气管炎

嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，常合并变应性鼻炎，是引起慢性咳嗽的重要原因。多见于青壮年，男性多于女性。

临床特点

1、刺激性干咳为主，多为白天咳嗽，少数伴有夜间咳嗽。

2、三分之一合并变应性鼻炎，对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感。

3、诱导痰嗜酸粒细胞比例≥2、5%。

4、口服或吸入糖皮质激素有效。

治疗

1、首选吸入糖皮质激素（布地奈德干粉），疗程8周以上。

2、初始可联合口服泼尼松每天10-20mg，持续3-5天。

Part05   感染后咳嗽

感染后咳嗽(PIC)多为病毒、支原体、衣原体及细菌感染后，占慢性咳嗽病因的10％-15％。

临床特点

1、反复咳嗽，前期伴有发热、头痛、流涕、喷嚏等症状。

2、血清病毒或支原体、衣原体抗体阳性，2个月之内常有上呼吸道感染史。

3、支气管激发试验阴性，诱导痰嗜酸粒细胞正常。

4、感染后咳嗽病程多自限，部分可持续3个月以上。

治疗

1、一般口服止咳药物对症处理即可。

2、复方甲氧那明治疗有效。

3、孟鲁司特无效，不建议口服。

4、吸入糖皮质激素效果不确切，不建议使用。

Part06   药物性咳嗽

药物性咳嗽，主要是血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如卡托普利、依那普利），发生率约5%，与吸烟史有关，与年龄、性别、药物剂量无关。其它药物如血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（如氯沙坦、缬沙坦）、奥美拉唑、来氟米特、辛伐他汀、β受体阻断剂、麦考酚酸酯、呋喃妥因、异丙酚、γ干扰素，也可引起咳嗽。

临床特点

1、干咳为主。

2、服用ACEI等药物史。

3、服用ACEI等药物后出现咳嗽或原有咳嗽症状加重，多在1周左右出现。

4、停药后1-4周咳嗽消失或明显减轻。

治疗

更换可能引起咳嗽的药物

Part07   心理性咳嗽

心理性咳嗽又称为习惯性咳嗽，儿童相对常见。典型表现为日常咳嗽，专注于某一事物及夜间休息时咳嗽消失，常伴有焦虑症状，多种心理因素，如情绪、学习、信念等可导致咳嗽。

治疗

1、可采用暗示疗法、心里疏导等治疗措施可能有效。

2、必要时使用抗焦虑或抗抑郁类药物。

Part08   少见原因咳嗽

其它少见原因：会厌发育不全、扁桃体肿大、支气管结核、支气管异物、支气管结石、心包囊肿、心律失常、左心功能不全、食管囊肿、颈椎病、肝海绵状血管瘤、外耳道耵聍等。

Part09   不明原因咳嗽

临床特点

1、经全面系统检查、治疗，病因无法明确。

2、中年女性多见。

3、常有上呼吸道感染，表现为慢性刺激性干咳，伴咽痒、异物感，对油烟、灰尘、异味及冷空气敏感，讲话及紧张可引起咳嗽。

4、对常规治疗无效，严重影响生活质量。

治疗

1、药物治疗：加巴喷丁、阿米替林、巴氯芬、卡马西平、普瑞巴林。

2、非药物治疗：语言治疗、咳嗽抑制性理疗。

参考文献：

1.咳嗽的诊断与治疗指南.中华医学会呼吸病分会哮喘学组.2015

2.不明原因慢性咳嗽的治疗.Chest指南.2015

3.慢性咳嗽.赖克方.人民卫生出版社.2008

4.胃食管反流患者引起的慢性咳嗽.美国胸科医师学会.2016

5.上气道咳嗽综合征的研究新进展.邱忠民.2014

来源|肺石风清