简化机械通气：阻塞性生理学

阻塞性生理学：与患有严重代谢性酸中毒的患者相比，为患有严重阻塞性生理学（例如哮喘或慢性阻塞性肺病）的患者设置呼吸机几乎是完全相反的策略。他们都存在通气（二氧化碳的去除）问题，但对于患有阻塞性疾病的患者来说，由于炎症和支气管收缩，需要很长时间才能呼气。在这里，您不想像我们的严重代谢性酸中毒患者那样设置高呼吸频率来排出更多二氧化碳，而是需要设置低呼吸频率以使患者有时间更有效地排空。

在严重阻塞性疾病中设置呼吸机的关键：

1.不要忘记呼吸机是一种支持措施，因此继续治疗患者的严重阻塞性疾病：镇痛和镇静、神经肌肉阻滞、支气管扩张剂、类固醇、镁……等。

2. 选择一种提供大量呼吸的模式：容量辅助/控制在这里是一个不错的选择，原因有几个，但没有数据支持一种模式与其他模式相比。根据理想体重 (6-8mL/kg)，将目标潮气量设置为不高于 8 mL/kg。

您也可以将呼吸机设置为压力模式，但我选择容量模式而不是压力模式是有原因的。提供压力呼吸的调用模式将提供预设压力而不是设定容量。患有严重阻塞性疾病的患者上呼吸道阻力较高，因此 PIP 较高，但 PPlat 通常较低。需要将压力设置得非常高以克服上呼吸道阻力，并且患者可能无法获得足够的潮气量。即使压力设置得非常高，支气管痉挛也会恶化，您可能必须进一步增加压力才能提供足够的潮气量。您的大部分压力将仅用于克服上呼吸道阻力，患者可能几乎无法获得任何潮气量。

因此，我只是将这些患者置于容量模式，并根据理想体重将潮气量设置在 6-8 mL/kg 之间。稍后我将讨论将潮气量保持在这个范围内，即 6 mL/kg，但对于这些患者，我通常不得不达到 8 mL/kg，因为您在清除二氧化碳的方式上受到限制，因为您被迫保持潮气量由于呼气相长，呼吸频率较低。

你们中的一些人可能会想，如果您受到缓慢速率和长呼气相的限制，为什么不给予超过 8 mL/kg。潮气量大于 8 mL/kg (10-12mL/kg) 可能会导致容积伤（一种因潮气量过大而引起的呼吸机相关性肺损伤 (VILI)）。此外，您向患有阻塞性疾病的患者提供的潮气量越多，该潮气量呼出所需的时间就越长。

正常容量模式波形：压力与时间、流量与时间以及压力与时间

正常压力模式波形：压力与时间、流量与时间、容量与时间

请密切注意上面的波形图，特别是流量与时间的波形，并注意呼气流量如何返回基线，表明您的患者已完全呼气并准备好进行下一次呼吸。如果这种情况没有发生，则患者可能会因动态过度充气而出现自动peep。

进入肺部的物质必须从肺部排出，如果没有，那么在下一次呼吸之前，该容量将保留在肺泡中。如果这种情况持续下去，那么每次呼吸都会在肺泡中残留少量的容量。这个容量会变得越来越大，并导致胸腔内压力升高，称为自动peep。

3. 将呼吸频率设置较低，并确保在进行下一次呼吸之前您的呼气流量达到基线，以避免自动peep。

为患者插管并选择初始呼吸机设置后，请查看流量与时间波形，以确保患者在下一次呼吸之前已完全呼气。最初检查流量与时间的波形，并随着时间的推移不断评估。患有阻塞性生理学的患者可能无法将其肺泡容积完全排空至静息功能残气量，这种现象称为动态过度充气。由于动态过度充气或排空不足，患者的肺泡中可能保留大量容积，这会产生一种称为自动peep的压力。如果保留的潮气量或自动潮气量变得过大，则可能导致严重的并发症，例如气胸或高胸内压，从而降低前负荷，导致低血压甚至心脏骤停。

这是讨论正常 I:E（吸气：呼气）比率和呼吸周期时间的好地方。如果您将呼吸机设置为 20 bpm，那么患者将有 3 秒的时间进行吸气和呼气（呼吸周期时间将为 3 秒）。在这 3 秒的时间里，一部分时间用于吸气，一部分时间用于呼气。如果正常的 I:E 比率为 1:2，那么您的患者可能有 1 秒的时间吸气，2 秒的时间呼气。

在严重哮喘或慢性阻塞性肺病 (COPD) 急性发作时，I:E 比率可能为 1:3 – 1:5，因此呼气时间可能是吸气时间的 5 倍！要以 1:5 的 I:E 比率提供 20 bpm，那么您的吸气时间必须为 0.5 秒，并留出 2.5 秒的呼气时间。这看起来似乎可行，但 0.5 秒提供正常潮气量可能太快，患者可能需要超过 2.5 秒才能呼气。我通常将频率设置为 8-12 bpm，并给患者 5-7.5 秒的呼吸周期，以确保充分排空。

下面是来自输送容量的流量与时间的波形（注意方形或恒定流量）。注意呼气流量曲线，红线（正常）在下一次呼吸之前达到基线。在进行下一次呼吸之前，蓝线呼气流量不会达到零。当这种情况发生时，空气被困在肺泡中，这种气体会产生称为自动peep的压力，正如我们提到的，这可能会产生严重的后果。

流量与时间波形图显示排空不足和自动peep的发展。

如果发生这种情况并且您看到呼气相未达到基线，您应该怎么做？

1.首先降低呼吸频率，因为这通常是最有效的干预措施：减少呼吸周期，让患者有更多的时间呼气

2.增加吸气流速（通常必须在容量控制呼吸机模式下设置流速）。通常，起始吸气流速可为 60-80 升/分钟。因此，如果您将吸气流速设置为 60 升/分钟，则每秒将 1 升输送给患者。如果您想要提供 500 毫升的潮气量，那么呼吸将在 0.5 秒内完成。增加或减少吸气流速将改变您输送吸气量的速度。因此，对于阻塞性患者，您可能希望有更多的呼气时间，那么您可以增加吸气流速，更快地输送潮气量，从而有更多的呼气时间。

3.某些呼吸机品牌可能会要求您更改I:E比率。如果您无法通过增加速率来调整流速以更快地输送潮气量，则更改您的 I:E 比率。通过改变 I:E 比率，您可以完成同样的事情。缩短吸气时间并加快呼吸速度，让患者有更多时间呼气。

4.经常检查您的 PPlat：预计 PIP 非常高，但经常评估 PPlat <30 mmHg，并向您的工作人员保证 PPLat 是肺泡所看到的，而不是 40-60 mm Hg 的 PIP。

我允许呼吸机提供潮气量呼吸，但我知道当呼吸机试图克服上呼吸道阻力时，吸气峰值压力 (PIP) 可能会非常升高。然后，我执行吸气末暂停来评估平台压力，目标是保持 PPlat <30 mm Hg。通常，在严重的阻塞性疾病中，这种压力会很低，除非他们合并了实质肺病或正在发生自动peep。请记住，PIP 和 PPLat 之间的差异与气道阻力有关，因此，在严重阻塞性疾病中，您会预计 PIP 较高，但 PPLat 相对较低。

请警告大家，PIP 可能非常高（40-60 毫米汞柱），并重新设置压力呼吸机警报，因为这会因 PIP 高而不断发出警报，但请解释不要担心，因为该压力不会传递到肺泡并且只要 PPlat 小于 30 毫米汞柱。

5.设置较低的 PEEP，将 PEEP 设置为 5 毫米汞柱开始应该是完美的。我之前被教导使用零 PEEP（称为 ZEEP），因为您不想进一步添加到他们现有的自动peep。然而，少量PEEP可能有助于保持狭窄的小支气管的开放，这些支气管通常会在呼气过程中塌陷，并恶化二氧化碳的清除。

6.不要以完美血气为目标，您可以接受 pH > 7.20、pCO2 <90 和目标 02 饱和度 90-94%。我前面提到机械通气的目标之一是充分的气体交换，而不是完美的气体交换。对于非常严重的阻塞性肺病，您需要留出时间让治疗发挥作用，而呼吸机只是帮助供氧和通气的支持设备。

当您的患者处于疾病进程的高峰时，您可能必须允许（或在这种情况下是顺从的高碳酸血症）。大多数患者通常都能很好地耐受允许呼吸性酸中毒，直到您的最终治疗有时间发挥作用。如果您试图使血气指标达到完美 7.4 pCO2 40，您可能会遇到严重的麻烦。pH > 7.2 和 pCO2 <90 可能是您可以安全地让患者安全的最佳值，所以不要惊慌。

请注意，允许性高碳酸血症（或者我有时将其称为顺从性高碳酸血症=因为您无法采取其他措施来安全地改善通气，因此您可以忍受它或服从生理学）通常具有良好的耐受性。需要注意的几种情况是 (1)怀孕，因为这可能会导致胎盘血流量减少 (2)颅内压升高的脑损伤患者，因为高二氧化碳水平会增加脑内血流量，并因血液增加而升高 ICP血流（记住高 CO2水平会导致脑血管舒张，低 CO2水平会导致脑血管收缩），以及 (3)严重肺动脉高压呼吸性酸中毒可能导致肺血管阻力增加。