BJJ：老年人半髋置换用骨水泥还是非骨水泥？

髋关节骨折是一种常见于老年患者的严重创伤，据估计，其发生率会在未来20年中持续增长。对于关节囊内的移位性股骨颈骨折常需要选择行半髋置换术，很多全国性的临床指南推荐骨水泥型半髋关节假体。而为了避免骨水泥带来的死亡率和并发症，有着严重合并症的病例往往对选择非骨水泥型假体。

过去的文献在这方面报道的结果一直存在争议。有少数患者甚至在术后短期就会发生死亡，但相关的研究往往又受到样本量的限制。来自英国皇家康沃尔医院的R. G. Middleton等对骨水泥对半髋关节置换的老年髋关节骨折死亡率和再手术率的影响进行了研究。原文发表在Bone Joint J 2014年第96-B期上。

作者采集了来自英国国家医疗系统中苏格兰住院数据，2002-2011年共有19,669例髋关节骨折行半髋关节置换术，通过逻辑回归模型对术后当日、第1，7，30，120天及1年每种固定方式的独立效应进行分析。

结果发现，虽然在术后当日和术后第1天，骨水泥型半髋关节置换的总死亡率略高于非骨水泥型半髋关节置换，但两者间仍有显著差异。在对混杂因素进行校正后，这种差异依然存在。

骨水泥型半髋关节置换在术后当日的死亡率是非骨水泥型的2.3倍（P=0.008），即使经过校正，其死亡率仍为非骨水泥型的1.7倍（P=0.014）。年龄和5年合并症指数是其中的独立危险因素。术后30天时，两组的死亡率非常接近，但在术后120天及1年时，非骨水泥型的半髋置换的死亡率和再手术率则要高于骨水泥型假体。

表1 90岁以上患者术后当日死亡率

表2 校正后死亡率的逻辑回归模型

作者认为，对于老年髋部骨折的治疗到底是采用骨水泥型还是非骨水泥型的假体，目前的研究结果仍存在一定争议。作者列举了目前已发表的基于大型数据库的研究。

来自澳大利亚全国关节登记系统的25000例随访发现，骨水泥型半髋置换在术后第1天的死亡率明显高于非骨水泥型半髋置换。但受限于数据库的完整性，其结果仅对年龄和性别进行了校正。至术后第7天和第30天，这一结果则发生逆转，非骨水泥型的死亡率超过了骨水泥型，且术后1年时，两者间存在显著差异。该研究还发现，80岁以上的病例行骨水泥型半髋置换在术后第1天的死亡风险明显增加。 挪威关节注册系统的数据对11210例将进行了随访，他们对包括ASA评分在内的5种混杂因素进行了校正，结果发现，骨水泥型半髋在术后第1天的死亡率是非骨水泥型的2.3倍，相当于每手术116例就有1例发生死亡。

他们还认为，ASA评分是其中的独立危险因素。英国的临床实践指南（NICE）支持在所有的此类患者中行骨水泥型半髋置换，他们是基于一项骨水泥型和非骨水泥型死亡率无差异的meta分析作出的结论。

2010年的Cochrane系统性综述也得出了相同的结果，但是这两个研究较早，且病例数相对较少。英格兰和威尔士全国髋关节骨折数据库在2011年对16496例进行了随访。在对混杂因素进行校正后，他们认为骨水泥型患者在出院时的生存优势略高于非骨水泥型，且存在明显差异。

作者在对上述结果进行比较后认为，骨水泥型半髋关节置换在术后短期内的死亡率要高于非骨水泥型半髋置换。年龄和5年合并症指数术后第1天死亡率增高的独立危险因素。因此，对于有严重合并症的高龄患者仍应选择非骨水泥型半髋关节置换。

（译者注：2014年AAOS的老年髋关节骨折治疗指南中，推荐对移位性股骨颈骨折行骨水泥型半髋关节置换置换，但凡事均无定势。具体采用哪一种固定方式的假体，还应根据医院的条件、医生的技术经验以及患者的具体病情综合决定）