一个病例，了解3种「分水岭脑梗死」的临床特点

病例回顾

患者，67岁女性，因“左侧肢体无力1月余”入院。既往史：5年前左侧肢体无力病史，因不影响日常活动，未诊疗。入院查体：神清，语利，对答切题。颅神经（-）。右侧肢体肌力V级，左上肢肌力V-级，左下肢肌力IV级，左侧肢体腱反射（+++）。深、浅感觉对称存在。双侧指鼻试验完成稳准。左侧病理征（+）。

辅助检查

▎头颅MRI

图1：头颅MRI提示右侧额顶叶、半卵圆中心及侧脑室旁多发斑点、斑片状异常信号，T1WI稍低、T2WI高、DWI高，考虑为右侧大脑分水岭区亚急性梗死灶。

▎弓上动脉CTA：提示双侧颈内动脉起始段局部中-重度狭窄。

▎血脂：TG：6.99mmol/L，TC：1.28mmol/L，LDL：4.67mmol/L，HDL：1.74mmol/L。

分水岭脑梗死

分水岭脑梗死(cerebral watershed infarction，CWI) 又称边缘带梗死，指的是发生在两个动脉供血区域边缘带的梗死，约占所有脑梗死的10％，尤以大脑半球分水岭梗死最为常见。

▎病因

CWI的病因尚不明确，但目前低灌注和微栓子理论得到了较为广泛的认可。脑动脉以及深穿支和深穿支供血区之间的边缘带脑血流量和灌注压等相较其他供血区域低，形成了一定程度的低灌注区域，而且其侧枝循环不丰富，因此对脑循环的血液动力学改变十分敏感，容易发生缺血性坏死。

各种原因导致的全身低灌注，包括心脏骤停、休克、严重脱水、低血压、心律失常、低氧血症、麻醉状态等均可导致CWI的发生，多表现为双侧。而大脑主要供血动脉严重狭窄或闭塞则易导致一侧CWI的发生，有研究显示，分水岭脑梗死患者颈内动脉闭塞或狭窄的发生率高达75%，而大脑中动脉狭窄或闭塞被认为是CWI最常见的原因。

此外，微栓子也是导致CWI的重要病因。微栓子的来源包括心脏附壁血栓、大动脉粥样硬化斑块、胆固醇结晶等。微栓子体积较小，可能会优先定植于分水岭区域，而该区域的血流低灌注也使血流冲刷栓子的能力有所降低，促进栓子的沉积和CWI的发生。

▎分型

CWI具有特殊的影像学特点和复杂多样的临床表现，目前根据缺血区域的不同分布，大脑半球CWI可分为三种主要类型：皮质前型（大脑前动脉和大脑中动脉交界供血区），皮质后型（大脑中动脉和大脑后动脉交界供血区），以及皮质下型（大脑中动脉深穿支和皮层支交界供血区）。其中前两种可统称为皮质型，皮质型CWI呈楔形，楔形尖端朝向侧脑室，底朝向皮质软脑膜。

皮质下型可进一步分为部分皮质下型（半卵圆中心的单一或串珠状梗死）和连续皮质下型（侧脑室旁的条带状梗死）。皮质前型和皮质后型同时存在为皮质前+皮质后型，而同时存在皮质型和皮质下型则被称为混合型。

▎临床表现

对于涉及低灌注与微栓子病因机制的卒中患者应注意考虑CWI的可能。部分患者症状发作时存在特定的诱因，例如体位改变（从仰卧体位转成坐位）、剧烈活动、咳嗽、valsalva动作，这些都会导致大脑供血的缺乏，导致CWI的发生。在CWI症状发作时，患者常出现意识丧失而不伴局灶性症状，并主诉此前有短暂性脑缺血发作形式的症状，并伴有一些具有提示作用的临床表现，包括同时发生黑矇和和对侧运动障碍，或对侧肢体的不自主运动等。

不同分型的CWI具有不同的临床特点

皮质前型分水岭梗死

临床表现为以上肢为主的中枢性偏瘫及偏身感觉障碍，一般无面舌瘫，可伴强握反射和局灶性癫痫等症状。优势侧病变可出现经皮层运动性失语，非优势侧病变可出现情感障碍，如冷漠或兴奋。双侧病变同时累及皮质下时，可出现四肢瘫等类似脊髓病变表现。

皮质后型分水岭梗死

临床表现常表现为偏盲，多以下象限盲最常见。约1/2病例有情感淡漠，可同时伴有记忆力减退和Gerstmann综合征（角回受损）。优势侧病变出现认字困难和经皮层感觉性失语，非优势侧偶见体象障碍。

皮质下型分水岭梗死

根据具体的梗死的责任部位不同，皮质下型分水岭梗死患者的临床症状多变，但通常会有运动障碍，伴或不伴感觉障碍，可有构音障碍和认知障碍，症状类似于脑小血管疾病引起的腔隙性脑梗死。例如当累及脉络膜前动脉、豆纹动脉及丘脑膝状体动脉的供血交界区，CWI缺血灶位于内囊后肢附近，表现为不同程度的偏身运动和感觉障碍。

▎治疗及预后

CWI临床症状相对较轻，经合理治疗和康复锻炼，多预后较好。CWI的基本治疗原则与其他类型脑梗死类似，抗血小板、降脂治疗等必不可少。但考虑到CWI特殊的发病机制，临床治疗中应该尤其注意血压、血容量以及脑血流灌注等方面。

首先应当积极寻找引起患者全身低灌注的病因，如休克、低血压等情况，并给予相应的治疗。同时在治疗中应慎用脱水药、降压药和扩血管药，尤其避免对伴有高血压患者的迅速降压、大幅度降压。如无心衰等禁忌症，可考虑给予扩容治疗。此外，应尽早行TCD、CTA、DSA等血管检查。颅内外大动脉严重狭窄者，可能引起CWI反复发生，故可考虑及时进行血管内介入治疗。