功能性便秘与便秘型肠易激

一.功能性便秘和便秘型肠易激的关系

功能性便秘（FC）和便秘型肠易激（IBS-C）是一对孪生兄弟。是常见的消化系统功能性疾病，无法通过常规诊断技术发现其形态学、代谢、神经方面的异常。根据功能性胃肠病罗马Ⅲ诊断标准，FC是以持续排便困难、排便次数减少或排便不尽感为表现的肠道功能性疾病。而肠易激综合征（IBS）强调的是反复发作的腹痛或不适伴有排便后症状缓解或发作时伴有排便频率改变或发作时伴有大便性状的改变。IBS-C为IBS便秘亚型，其大便性状多为Bristol 1型、2型。二者在病理生理方面的主要区别在于内脏感觉异常不同：IBS常为结肠高敏感，FC常为直肠低敏感。

但是，FC与IBS-C临床症状更有许多相似之处，包括好发人群（中年女性）、主要症状（便秘，常伴腹胀/胀气）、对常用药物的反应等。在病理生理机制亦有相同之处，包括：结肠动力改变、排便困难、腹压不足或两种以上并存。并且IBS-C和功能性便秘（FC）的诊断可能因腹痛程度的变化而转换，IBS的亚型也可能随着粪便性状发生变化而改变。一项前瞻性研究表明，89.5%符合IBS-C的患者也符合FC，43.8%符合FC的患者也符合IBS-C。1/3以上患者在12个月的随访过程中会改变诊断。

在今年的美国消化疾病周（DDW）上，发布了功能性胃肠病的新标准（罗马Ⅳ）。新标准将肠易激综合征（IBS）、功能性便秘、功能性腹泻、功能性腹胀不再作为特定的疾病来看待，而是作为具有相似病理生理机制的症状谱，只是在临床上表现出来的症状数目、频度和严重程度有所差异。新的指南建议将FC和IBS-C合并讨论。

二.功能性便秘和便秘型肠易激的诊断

功能性便秘（FC）分为三类：排便障碍型、结肠慢传输型（SCT）、结肠正常传输型（NCT）。直肠排空障碍可能源于直肠推进力缺乏或肛管松驰障碍（松驰不足、矛盾运动、不协调排便）， 均可造成直肠敏感性下降、盆底结构异常（会阴下降过度、脱肛、肠套叠等）或结肠动力异常。

球囊排出试验、肛门直肠测压、排便造影术是便秘症状的常用的三种检查技术。其中球囊排出试验为首选，其敏感性、特异性分别为87.5%、89%，如球囊排除试验结果异常，应详查肛门直肠功能。肛门直肠测压是最有用方法。松驰不足、矛盾运动均可测出。若上述检查不能解释症状或存在矛盾，就需要行排便造影术。后者包括电视透视检查、MR排便造影术。以上3种检查有助于明确排便异常的原因，但其结果的解读必须结合患者症状，才能做出治疗决策。

如果FC或IBS-C病情稳定，无报警症状，则无需随访监测。如果症状加重、排便次数改变或对治疗反应改变，没有其他合理解释，应开始查找原因。如有报警症状，结肠镜检查最为必要。

三.功能性便秘和便秘型肠易激的治疗

1. 有氧运动：有氧运动可改善便秘，提高全结肠、直肠传输时间，也可改善腹胀。有报道有氧运动可改善IBS的症状与大便性状，还能改善引起IBS的焦虑、抑郁。对FC及IBS-C患者推荐进行规律的有氧运动。

2. 饮水：多数指南都推荐饮水及高纤维食物。但没有临床试验表明单独饮水可以改善便秘。由于缺乏证据，只在轻度便秘患者中，推荐饮水配合高纤维饮食。

3. 膳食纤维：多数指南推荐用富含纤维素食物改善便秘，推荐量为25g～30g/日。然而该方法在改善便秘同时并不能改善IBS腹痛腹胀症状，甚至会加重。也有荟萃分析表明，可溶性纤维有益于便秘，而非可溶性纤维的效果并不如低纤维或安慰剂。此外，在严重便秘或结肠传输时间显著减慢者，高纤维膳食不但无效还会加重腹痛、腹胀症状。

4. 饮食疗法：将近2/3的IBS患者认为其症状是由某类特殊食物诱发。麦胶及乳糖是研究较多的成份，它们虽与便秘无关，但与IBS的腹痛腹胀症状有关。有人提倡IBS患者使用低寡聚糖、双糖、单糖及发酵多元醇饮食（FODMAP饮食），但其效果的研究结果不一致。该饮食也有引起营养不良的风险。

食物成份在IBS的症状及发病机制中的作用仍是一个有趣的话题，但目前尚缺乏其在FC及IBS中常规使用的证据。目前认为，无麸质饮食或FODMAP饮食可能改善IBS的腹痛、腹胀症状，但对便秘无效。

5. 纤维素添加剂：可加快结肠传输，改善pH值及微生态、通透性及炎症。常规用于一线治疗便秘，可溶性纤维的依据更充分。需要治疗6周以上才能评估其效果。建议逐步增加其用量。主要风险是引起腹胀，在卧床或严重肠功能障碍者应密切监护，因有嵌顿梗阻的可能。

6. 渗透性泻药：该类药物可改善便秘及便质，但难缓解腹痛、腹胀症状。常见副作用为腹痛、腹胀、腹泻。安全性高，可用于老年、孕妇、哺乳者及肝肾功能衰竭者。聚乙二醇在缓解腹痛腹胀方面优于乳果糖，故后者不推荐用于IBS-C患者。目前是治疗FC的一线用药，但对IBS-C作用有限。其中，聚乙二醇由于效果更佳，安全性更高，因此是FC的首选药物。

7. 刺激性泻药：包括二苯甲烷类（酚肽、比沙可啶）及蒽醌类（番泻叶、芦荟），通过促进结肠内水电解质分泌起效。在改善便秘方面有效。副作用较常见，老年人、心衰、使用利尿剂及激素者慎用。对腹痛、腹胀症状无改善，甚至可能加重，因此也限用于IBS-C。安全性次于渗透性通便药。

8. 益生菌：根据相关系统综述，益生菌在改善IBS相关症状方面作用尚不肯定，对FC的研究更不足。该类药物虽然无明显副作用及使用限制，由于缺乏有效的依据，目前无法推荐其在IBS-C及FC中的使用。

9. 抗生素：利福昔明作为合成广谱抗生素口服不吸收，专用于肠道杀菌。根据相关研究，利福昔明可减轻无便秘的IBS患者腹痛、腹胀、肠胀气等症状。有一项研究提示其有潜在的治疗IBS-C价值。对FC的作用尚无研究。与安慰剂相比无更严重副作用。目前资料尚不足以支持利福昔明用于FC及IBS-C，但可能会减轻腹痛腹胀症状。

10. 解痉剂：由于平滑肌收缩与IBS症状有关（腹痛），因此解痉剂被经验性用于 IBS。共分3类：钙通道阻滞剂（奥替溴铵、匹维溴铵）、平滑肌松驰剂（美贝维林）、抗胆碱药（东茛菪、西托溴铵）。研究表明在改善 IBS 症状方面优于安慰剂，对便秘无效。比较各种药物效果的研究很少。副作用发生较多，尤其是抗胆碱药物，有心梗、高血压史的老年人应慎用。孕妇及哺乳期不推荐使用。

11. 薄荷油：有解痉特性并减弱内脏高敏感性从而缓解疼痛。有系统综述显示其对IBS腹痛的效果优于安慰剂，但不同研究之间异质性大。如同解痉剂，对便秘无效。标准剂量时无明显副作用。可用于IBS患者腹痛腹胀，且安全性高。

12. 普卢卡必利：高选择性5-HT4受体激动剂，可促进肠道蠕动及分泌。临床试验及相关系统综述表明，该药可改善便秘症状、大便性状，并提高生活质量。对老年顽固性便秘也有作用，在假性肠梗阻等其他肠道动力疾病中有潜在价值。因其具有高度特异性，因此心脏安全性好。该药可有效治疗其他药物无效的FC，也能改善腹痛腹胀症状。用于老年顽固性便秘时建议使用半量。

13. 抗抑郁药：三环类（TACs）：如阿米替林。调节中枢神经系统痛觉。具有改善IBS患者腹痛、腹胀及大便性状的作用，但有便秘的副作用，不能用于IBS-C及FC的治疗。心脏病、神经系统、泌尿系统疾患及肝功能不全者应谨慎使用。

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：如：氟西汀、帕罗西汀、西酞普兰、依他普兰。降低内脏敏感性，增加舒适感。对IBS 疗效类似于TACs。研究发现氟西汀低于抗精神病剂量时可以改善IBS-C症状。也有研究表明帕罗西汀及西肽普兰有相同效果。耐受性好，副作用一般较轻，但有时可导致停药。

使用低于抗精神病剂量的抗抑郁药可治疗IBS-C所致的腹痛、腹胀症状，改善大便性状。推荐使用SSRIs，避免TACs。但其使用应安排在其他疗法无效时，以及合并心理异常需要药物干预者。如果有效，疗程应持续6个月以上。现有资料不足以推荐FC患者使用该类药物。

14. 其他治疗：利那洛肽、芦比前列酮等可改善便秘症状。肛门直肠生物反馈治疗（BFB）：BFB是一种对不协同性排便患者的再训练方法，遵从指导与完整训练是成功的关键。副作用少，对便秘或盆底不协调的患者，BFB是一项可供选择的技术。另外，心理治疗、针灸治疗以及手术也用于FC及IBS-C。