糖尿病肾病治疗「三板斧」：控血糖、控血压、控血脂

随着我国糖尿病患病人数迅速增长，糖尿病肾脏病（DKD）患病率逐年升高，已成为糖尿病患者致残、致死的重要原因。DKD主要表现为尿白蛋白/肌酐比值 ( UACＲ) ≥30 mg/g 和( 或) 估算的肾小球滤过率( eGFＲ) ＜60 ml·min -1·( 1.73 m2 ) -1，且持续时间≥3 个月，若不及时治疗，最终可发展为终末期肾脏疾病（ESRD），严重影响患者健康及生活质量。

目前，针对DKD的治疗方案，主要包括生活方式干预、血糖控制、血压控制以及血脂控制等。

1，生活方式干预

生活方式干预贯穿于 DKD 治疗全过程，包括医学营养干预、生活方式干预及控制体重。过量蛋白摄入与肾病进展有关，2021版《中国糖尿病肾脏病防治指南》指南指出，在关注能量摄入同时应适当控制蛋白质食物供能比，建议每天总能量摄入为 25～30 kcal /kg，其中碳水化合物供能占 50%～65% ，蛋白质供能占 15%～20% 。

对尚未进行透析治疗的 DKD 患者蛋白质摄入的推荐量为0.8 g·kg-1 ·d-1 ; 透析患者可适当增加至1.0～1.2 g·kg-1 ·d-1 。此外，近年来研究表明钠盐摄入也会影响 CKD 进展，因此 2021 版指南推荐 DKD 患者每天的钠摄入量应 ＜ 2.3g( 约相当于6.0g 氯化钠的钠含量) ，然而研究表明钠摄入量过低也会增加糖尿病患者死亡风险，因此在对 DKD 患者进行限钠饮食的同时应密切监测血电解质变化，及时调整治疗方案。

2，血糖控制

目前仍推荐糖化血红蛋白( HbA1c) 作为 DKD 患者长期血糖控制情况的评估方式，但 DKD 患者常合并贫血、输血、炎症、代谢性酸中毒等多种情况，影响 HbA1c 结果的真实性，此时可选用自我血糖监测和持续葡萄糖监测提供较为全面的血糖信息。在制定 DKD 患者的血糖控制目标时，目前国内外指南尚无统一定论，2021版《中国糖尿病肾脏病防治指南》推荐应根据年龄、DM 病程、预期寿命、合并症、并发症、低血糖风险等制定个 体化控制目标。

T2DM 合并 DKD 患者在选择降糖药物时，应遵从以下几点原则:

1）优先考虑具有心肾获益证据药物， 并根据 eGFＲ 调整药物剂量;

2）尽量避免使用低血糖风险较高的药物;

3）根据患者个体因素综合考虑。尽管二甲双胍仍作为 T2DM 合并 DKD患者的一线降糖药物，但基于近年一些大型临床研究，国内外指南均提高了钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂( SGLT2i) 在糖尿病患者中的治疗地位，推荐 T2DM 合并 DKD 患者只要无禁忌均应立即起始 SGLT2i 治疗; 若存在禁忌则推荐使用具 有肾脏获益证据的胰高血糖素样肽-1 受体激动剂。

2022 年 ADA 指南进一步提高 SGLT2i 治疗地位并扩 大其使用人群，建议 eGFＲ≥25 ml·min -1 ·( 1.73 m2 ) -1 或 UACＲ≥300 mg /g 的患者使用 SGLT2i 以延缓 CKD 进展、减少心血管事件。对 T1DM 及 T2DM 合并 CKD 4 ～ 5 期患者宜采用胰岛素治疗，后者也可使用不 经肾脏排泄的口服降糖药物。

3，血压控制

高血压是 DKD 进展的重要危险因素，对于合并高血压的 DKD 患者( 尤其是伴有白蛋白 尿) ，建议血压控制在 130 /80 mmHg 以内( 舒张压 ＞ 70 mmHg) ，并应根据并发症及可耐受情况设定个体化的血压目标。

对于 SCr≤265 μmol /L( 3.0 mg /dl) 的 DKD 伴高血压患者推荐首选 ACEI 或 ARB类药物治疗，而未伴有高血压的糖尿病患者，不推荐 ACEI 或 ARB 类药物作为 DKD 的一级预防。ARB类药物的品种繁多，常以沙坦命名，目前沙坦类药物包括缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦、坎地沙坦、奥美沙坦和阿利沙坦，这7种沙坦类药物均可安全有效的降压。

在使用 ACEI 或 AＲB 类药物时还应注意以下几个方面:

1）可使用双倍剂量的 ACEI 或 ARB类药物，但应避免联合使用 ACEI 和ARB类药物；

2）应定期监测 UACＲ、SCr 及血钾， 用药两个月内 SCr 升高幅度 ＞ 30% 或出现高钾血症时应停用，并寻找可能原因、给予相应治疗。

在肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）阻断剂基础上加用盐皮质激素受体拮抗剂可有效控制血压并降低白蛋白尿。 2022 年 ADA 指南首次推荐在 CKD 患者中使用非奈利 酮来延缓肾病进展并减少心血管事件发生。若采用上述治疗 DKD 患者血压仍未达标，可加用钙通道拮 抗剂( CCB) 或利尿剂；在难治性高血压( 使用≥3 种包括利尿剂在内的降压药时血压仍无法达标) 患者中也可使用 α 受体阻滞剂。不推荐选择性 β1 受体阻滞剂作为 DKD 患者一线降压药物。

4，血脂控制

DKD 患者应以低密度脂蛋白胆固醇 ( LDL-C) 作为血脂控制的主要目标，非高密度脂蛋白 胆固醇( HDL-C) 为次要目标。对于动脉粥样硬化性心 血管病( ASCVD) 高危的 DKD 患者( 无 ASCVD 病史) ， LDL-C 及非 HDL-C 水平均应 ＜ 2. 6 mmol /L；而极高危 患者( 有明确 ASCVD 病史) LDL-C 水平应 ＜1.8 mmol/L， 非 HDL-C 应 ＜ 2.2 mmol/L。DKD 患者每年至少检查 1 次血脂，起始降脂药物治疗者应在 1～3 个月后复查， 之后每3～12 个月复查 1 次。

对于 LDL-C 不达标患者， 在起始治疗时应选用中等强度的他汀类药物，并根据 肾功能水平进行药物选择和剂量调整; 不推荐透析患 者起始他汀类药物治疗; 他汀类药物出现不良反应或 血脂水平无法达标时，可考虑联合使用依折麦布。若DKD 患者甘油三酯 ＞ 5.6 mmol /L 时首选贝特类药物 降低其水平，尽量避免联合使用他汀类及贝特类药物。

总之，DKD 已成为严重危害我国国民健康的重要疾病之一，规范化的筛查、诊断和治疗对于延缓其进展、提 高患者生活质量有重要意义。

参考资料

[1]中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组.中国糖尿病肾脏病防治指南(2021年版)[J].中华糖尿病杂志,2021,13(08):762-784.

[2]李洪梅,朱海清.中国糖尿病肾脏病防治指南（2021年版）解读[J].中国医刊,2022,57(02):133-138.