无痛性黄疸与多器官功能障碍

     08年4月，一位68岁男性患者前来就诊，主诉无痛性瘙痒、黄疸。患者2年前出现主动脉硬化病史和升主动脉扩张，行主动脉瓣和升主动脉置换术。术前评估示多发肺门和纵膈淋巴结肿大。术中取淋巴结，病理示滤泡增生。 主动脉病理结果为慢性硬化性大动脉炎。1年后，患者双侧下颌出现无痛性肿大的结节，考虑颌下腺炎。此后颌下腺肿胀反复但始终无症状出现。来我院就诊，查总胆红素88•92μmol/ L的（正常<20•52μmol/ L），直接胆红素为 53•01μmol/ L（正常<11•97μmol/ L的），碱性磷酸酶为400 单位/升（正常<120单位/升）。腹部CT示肝内低密度病灶，肝内胆管扩张，提示恶性病变。主动脉前方可见一层软组织影（图A）。ERCP示十二指肠乳头溃疡、开口狭窄，但暂无恶性征象。行十二指肠乳头肌切开术后患者症状和胆红素血症有所好转。

图.腹部 CT和IgG4免疫组化结果
（A）腹主动脉前方软组织影（箭头）提示腹膜后纤维化。（B）肝组织内丰富IgG4阳性浆细胞浸润（放大400倍）。（C）复查主动脉示超过50%炎性浸润处的浆细胞的IgG4染色增强（放大400倍）。

      患者2个月后黄疸消退，复查CT示：胰头增大并见囊性病变。ESR128 mm/h （正常 <20 mm/h）。仍考虑有潜在恶性疾病。然而，胰腺活检未见癌征象。肝脏穿刺活检示淋巴与浆细胞浸润，IgG4 染色阳性（图 B）。其血清IgG 为41·6 克/升（正常: 6.14至 12.95克/升），其中86%是 IgG4 （IgG4总量为 35.80 克/升；正常值<1·35克/升）。复查2年前其主动脉手术标本也显示外膜内浆细胞IgG4染色阳性（图C）。 强的松40毫克/天治疗后，肝功能和血清IgG4的浓度回落；糖皮质激素减量无效后加用硫唑嘌呤。在最近一次随访（09年3月）时，患者强的松服用量为 12.5毫克，患者无症状出现。

       该病人为IgG4相关系统性疾病，该病主要累及主动脉、肝脏、胰腺和颌下腺。此病的概念来源于近几年自身免疫性胰腺炎这种综合征的发现。后者常表现为无痛性黄疸，与胰腺腺癌容易混淆，有27%接受Whipple手术的患者最终证实为此病。1IgG4相关性系统性疾病可使多种器官组织发生病变：胰腺、胆道、唾液腺、腹膜后、主动脉、肾脏、肺脏和前列腺。[2] 和 [3]多数病人血清IgG4浓度增加。IgG4阳性的浆细胞和T淋巴细胞广泛浸润是本病的特点。IgG4相关系统性疾病有着相似的病理特征：肿瘤肿胀、弥漫性淋巴浆细胞浸润、闭塞性脉管炎在该病出现炎性腹主动脉瘤的时候很常见。4该病主要发生在中老年男性，伴淋巴结肿大，激素治疗效果较好。血清IgG4浓度可作为治疗反应的指标进行监测。IgG4浓度>1·35 克/升，>50% IgG4阳性浆细胞浸润，组织纤维化或硬化这三项已被确立为初步诊断标准[4] 和 [5] 但是该病确切的病理生理学基础仍不明确。IgG4可能是原发炎症反应的反调节机制。 IgG4相关系统性疾病是一种多器官功能紊乱的可能病因并与恶性肿瘤相似。该病使用免疫抑制治疗有效，因此在疑似癌症时应谨慎考虑。

参考文献：
[1] VS Chandan, C Iacobuzio-Donahue and SC Abraham, Patchy distribution of pathologic abnormalities in autoimmune pancreatitis: implications for preoperative diagnosis, Am J Surg Pathol 32 (2008), pp. 1762–1769.
[2] T Kamisawa, N Funata and Y Hayashi et al., A new clinicopathological entity of IgG4-related autoimmune disease, J Gastroenterol 38 (2003), pp. 982–984.
[3] T Kamisawa and A Okamoto, Autoimmune pancreatitis: proposal of IgG4-related sclerosing disease, J Gastroenterol 41 (2006), pp. 613–625.
[4] S Kasashima, Y Zen and AL Kawashima et al., Inflammatory abdominal aortic aneurysm: close relationship to IgG4-related periaortitis, Am J Surg Pathol32 (2008), pp. 197–204.
[5] Y Masaki, L Dong and N Kurose et al., Proposal for a new clinical entity, IgG4-positive multi-organ lymphoproliferative syndrome: analysis of 64 cases of IgG4-related disorders, Ann Rheum Dis (2008)