靶区勾画｜前列腺癌术后放射治疗

前列腺癌术后瘤床CTV应包括吻合口、膀胱颈和直肠膀胱间隙。具体勾画范围如下∶从输精管残端勾画至膀胱尿道吻合口下8~12mm或尿道球上缘水平，上界一般在耻骨联合上3~4cm以内；如果病理提示精囊腺受侵，应将精囊腺残端包全；在耻骨联合以上水平：前界包膀胱后1~2cm，后界达直肠系膜，侧界至邻近筋膜，若前列腺底部肿瘤外侵，延伸至闭孔内肌；在耻骨联合以下水平：前界在耻骨联合后方，后界达直肠前壁前，侧界延伸至肛提肌、闭孔内肌，下界至尿生殖膈下（尿道球上3mm），如图1-1。勾画靶区时，建议结合矢状位、冠状位图像上的靶区形态，保证CTV的准确性。

靶区勾画图示

A

B

C

A.耻骨联合以上水平横断面术后瘤床勾画；

B.耻骨联合以下水平横断面术后瘤床勾画；

C.矢状位和冠状位图像

图1-1 前列腺癌术后瘤床勾画

注:

1.上界一般在耻骨联合上3~4cm以内,包括输精管残端及前列腺瘤床。

2.耻骨后方包全,侧界至闭孔内肌或肛提肌,后界至直肠前壁。

3.下界勾画至膀胱尿道吻合口下8~12mm或尿道球上缘水平。

pN+和术后区域淋巴结复发的患者，推荐进行盆腔淋巴结引流区照射；盆腔淋巴结转移风险高又没有行盆腔淋巴结清扫的患者，可考虑进行盆腔淋巴结引流区照射。照射区域包括髂总、髂外、髂内、闭孔及第1骶椎~第3骶椎骶前淋巴引流区，上界一般位于第4腰椎~第5腰椎椎体水平。勾画靶区前建议仔细复习术前术后影像资料、手术记录和病理报告。

危及器官勾画

勾画靶区同时需要勾画邻近可能受照射损伤的正常器官，包括直肠、膀胱、股骨头、邻近CTV的小肠、结肠、盆骨等重要器官或结构。直肠从坐骨结节水平勾画至第3骶椎水平（直肠离开骶前处）；膀胱勾画全膀胱；股骨头勾画包括股骨头和股骨颈结构；小肠和结肠勾画PTV相应层面及PTV以上3层所有的小肠及结肠体积（包括肠壁和内容物）；骶髂骨勾画自腰5椎体以下的骶骨和全部的髂骨，各重要器官的勾画参照RTOG《男性盆腔正常组织勾画指南》。

正常组织限量参考RTOG等推荐：膀胱V50<50%、V70<30%，直肠V50<50%、V70<25%，结肠Dmax≤54Gy，V50<10%，小肠Dmax≤52Gy，V50<5%，尿道球V50<50%、V70<30%，股骨头V50<5%，马尾Dmax≤60Gy。

处方剂量

前列腺癌术后放射治疗建议采用常规分割方案放疗，单次剂量1.8~2.0Gy，每周5次。在保证正常组织安全的前提下，瘤床推荐剂量为64~72Gy；若存在临床局部复发，放疗剂量需要进一步提高。需要进行盆腔淋巴结引流区照射的患者，预防剂量为45~50Gy；影像学证实的复发盆腔淋巴结，推荐剂量为60~70Gy，在保证正常组织安全的前提下尽可能提高剂量。

放疗计划优化

前列腺癌术后放射治疗靶区与危及器官交叠较多（如直肠、膀胱、小肠等），故实际临床中多采取调强放射治疗技术（包括固定野调强和容积旋转调强）。须行IGRT引导放疗的计划，结合图像引导设备的扫描范围和临床医生关注点，计划设计过程中应当合理设置计划等中心点。

固定野调强计划射野的设置一般遵循：入射平面离靶区中心距离尽可能短，避开周边危及器官，X线能量一般选取6~10MV，采用7~9个射野。

容积旋转调强一般采取6MV-X线，1~2个弧（2弧时一般采取等中心共面照射），为降低正常组织低剂量照射，可适当采取部分弧避开正常组织。

参考文献

HWANG W L,TENDULKAR R D,NIEMIERKO A,et al.Comparison Between Adjuvant and Early-Salvage Postprostatectomy Radiotlherapy for Prostate Cancer With Adverse Pathological Features.JAMA oncology,2018,4(5):e175230.

TENDULKAR R D,AGRAWAL S,GAO T,et al.Contemporary Update of a Multi-Institutional Predictive Nomogram for Salvage Radiotherapy After Radical Prostatectomy. Journal of clinical oncology:official journalof the American Society of Clinical Oneology, 2016,34(30):3648-3654.

STEPHENSON A J,BOLLA M,BRIGANTIA,et al.Postoperative radiation therapy for pathologically advanced prostate cancer after radical prostatectomy. European urology,2012, 61(3):443-451.

THOMPSON I M,VALICENTI R K,ALBERTSEN P,et al. Adjuvant and salvage radiotherapy after prostatectomy: AUA/ASTRO Guideline. The Journal of urology,2013,190 (2):441-449.

KNEEBONE A,BROWNE C,DUCHESNE GM,et al. Adjuvant radiotherapy versus early salvage radiotherapy following radical prostatectomy(TROG 08.03/ANZUP RAVES):a randomised, controlled, phase 3, non-inferiority trial. The Lancet Oncology,2020,21(10):1331-1340.