盘点：NEJM20年7月原始研究第三期汇总

【1】替格瑞洛联合阿司匹林与阿司匹林单独用药治疗急性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的比较

DOI: 10.1056/NEJMoa1916870

已经有试验评估了氯吡格雷联合阿司匹林预防缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）后的卒中。之前的一项试验表明，在预防卒中或TIA后的血管事件或死亡方面，替格瑞洛未优于阿司匹林。迄今尚未充分研究替格瑞洛联合阿司匹林对卒中的预防效果。研究人员开展了一项随机、安慰剂对照的双盲试验，试验纳入发生轻度至中度急性非心源性缺血性卒中或TIA，并且未接受溶栓或取栓术治疗的患者。患者发病后24小时内以1∶1的比例将其随机分组，两组分别接受30日的替格瑞洛（180 mg负荷剂量，之后每日2次，每次90 mg）+阿司匹林（第1日300～325 mg，之后每日75～100 mg）治疗或者匹配安慰剂+阿司匹林治疗。结果显示，替格瑞洛-阿司匹林组303例患者（5.5%）和阿司匹林组362例患者（6.6%）发生了主要结局事件。替格瑞洛-阿司匹林组276例患者（5.0%）和阿司匹林组345例患者（6.3%）发生了缺血性卒中。两组的残疾发生率无显著差异。替格瑞洛-阿司匹林组28例患者（0.5%）和阿司匹林组7例患者（0.1%）发生了重度出血（P=0.001）。表明在未接受静脉内或血管内溶栓治疗的轻度至中度急性非心源性缺血性卒中（NIHSS评分≤5分）或TIA患者中，替格瑞洛联合阿司匹林用药后的复合结局风险低于阿司匹林单独用药，两组的残疾发生率无显著差异。替格瑞洛用药后的重度出血发生率较高。

【2】PRIME细胞的RNA鉴定可用于预测类风湿性关节炎耀斑

DOI: 10.1056/NEJMoa2004114

与许多炎症性疾病一样，类风湿关节炎的特征是存在静止和恶化（耀斑）期。导致耀斑的分子机制仍未可知。研究人员为类风湿关节炎患者建立了一种临床技术方案，用于回家后多次采血，以进行纵向RNA测序（RNA-seq）。鉴定了在耀斑前差异表达的转录本，并将其与滑膜单细胞RNA序列数据进行了比较。用流式细胞仪和分类血细胞RNA序列对其他患者进行验证。结果显示，类风湿关节炎发作前1-2周，在血液转录谱中观察到一致的变化。B细胞活化后，类风湿关节炎患者血液中循环的CD45-CD31-PDPN +炎症前间充质细胞（PRIME）扩增。这些细胞具有炎性滑膜成纤维细胞的特征。所有4例患者在耀斑期间循环PRIME细胞的水平均下降，流式细胞仪和分类细胞RNA-seq证实了另外19名类风湿性关节炎患者中存在PRIME细胞。表明类风湿性关节炎发作的纵向基因组分析揭示了在耀斑前几周，血液中的PRIME细胞被B细胞激活，随后从血液迁移到滑膜中。

【3】罗氟司特乳膏局部治疗慢性斑块型银屑病疗效显著

DOI: 10.1056/NEJMoa2000073

口服全身性4型磷酸二酯酶（PDE-4）抑制剂可有效治疗银屑病。罗氟司特乳膏中含有PDE-4抑制剂，该药局部治疗银屑病的效果正在研究。在这项临床2b期双盲试验中，研究组招募了331例患有斑块型银屑病的成年人，按1：1：1随机分配，其中109例每天使用0.3％罗氟司特乳膏，113例每天使用0.15％罗氟司特乳膏，109例每天使用赋形剂（安慰剂）乳膏，持续12周。结果显示，0.3％罗氟司特组中28％的患者在第6周时IGA评分表明银屑病已根除或几乎根除，0.15％罗氟司特组中有23％，安慰剂组中有8％，罗氟司特组均显著高于安慰剂组。大约15%的患者基线检查时至少有轻微严重的关节型银屑病，0.3%罗氟司特组中73%的这类患者在第6周IGA评分显示疾病根除或几乎根除，且关节间区域IGA评分至少改善2级，0.15%罗氟司特组中有44%，安慰剂组中有29%。0.3％罗氟司特组的平均基线银屑病面积和严重程度指数（PASI）评分为7.7分，0.15％罗氟司特组为8.0分，安慰剂组为7.6分；治疗第6周与基线相比各组分别降低了50.0％、9.0％和17.8％。罗氟司特组和安慰剂组的用药部位反应发生率相差不大。表明每天一次对银屑病患处涂抹罗氟司特乳膏优于赋形剂乳膏，可在6周时根除病情或几乎根除。

【4】急性肾损伤患者肾脏替代治疗的启动时机

DOI: 10.1056/NEJMoa2000741

危重患者有急性肾损伤的情况常见，其中许多人了肾脏替代治疗。然而，肾脏替代治疗的最有效启动时机仍不确定。研究人员在有重度急性肾损伤的危重患者中开展了一项多国、随机、对照试验。我们将患者随机分组，两组分别以加速策略或常规策略接受肾脏替代治疗。结果显示，90日时，加速策略组643例患者（43.9%）和常规策略组638例患者（43.6%）已死亡。在90日时的未死亡患者中，经证实，加速策略组814例患者中的85例（10.4%）和常规策略组816例患者中的49例（6.0%）对肾脏替代治疗有持续依赖性。加速策略组1503例患者中的346例（23.0%）和常规策略组1489例患者中的245例（16.5%）发生了不良事件（P<0.001）。表明在患者急性肾损伤的危重患者中，肾脏替代治疗加速策略组的90日死亡风险并未低于常规策略组。