久治不愈的咳嗽，并不是肺炎，而是罕见病，医生：这些“石头”是诊断线索

今年31岁的张先生，1年前开始出现剧烈的咳嗽，曾在当地医院就诊，肺部CT提示两肺弥漫性病变，在抗感染治疗后，症状好转。

在1个月前，张先生又出现了咳嗽，稍有活动气喘吁吁，不能做体力活。张先生在当地医院查了肺部CT，显示两肺呈大片状磨玻璃样密度增高，肺间质增厚，建议他转院治疗。

张先生来到某省医院就医，住院期间突然发烧，最高达到38.0℃，转氨酶轻度升高，抗核抗体谱阴性，白细胞、中性细胞数、PCT正常。影像学显示两肺弥漫分布磨玻璃影，两肺小叶间隔增厚，胸膜下轻微病变，DR提示两肺弥漫分布小斑片影。

胸部CT1

胸部CT2

胸部CT3

接诊医生发现张先生的HRCT有明显的铺路石样分布。“铺路石”征，因重叠有网状细线样影的散在或弥漫性分布的磨玻璃影，类似碎石铺成的路面而得名，常见于感染、代谢疾病、间质性肺炎、肿瘤、肺水肿等疾病，张先生是哪一种呢？

具有“铺路石”征疾病

整理张先生的病史和临床表现有以下特征：

咳嗽一年，加重1月，炎症指标、病原体培养、心肌酶、脑钠肽阴性，影像学有铺路石征，显示两肺弥漫分布磨玻璃影，两肺小叶间隔增厚，胸膜下轻微病变。

是肺水肿吗？

肺水肿的特征是起病急，肺门对称分布磨玻璃影，同时有胸腔积液，心影增大，纵膈淋巴增大，和心脏病体征及症状，显然，张先生并不符合。

是病毒性肺炎吗？

张先生虽然曾有发热症状，但没有头痛、咽痛、全身酸痛症状；虽然有呈现网格状影，小叶间隔增厚，但没有小叶中心型结节，没有散在分布；有磨玻璃影，却没有实变，也不符合。

是间质性肺炎吗？

虽然张先生有进行性加重的咳嗽，活动气喘吁吁，呼吸困难，不支持间质性肺炎时相均一的炎症及纤维化特征，张先生的磨玻璃影成弥漫分布，虽然有网状结构，但没有对称性和支扩，并不是胸膜下，也不符合。

是癌性淋巴管炎吗？

张先生没有恶性肿瘤病史，不符合该病条件。

是卡氏肺孢子虫肺炎吗？

这种病常见于免疫缺陷患者，伴有肺气囊，虽然张先生有铺路石征，但是也不符合。

张先生到底得了什么病呢？

病理提示，（左下叶纤支镜活检）肺组织提示慢性炎，肺腔见多量粉染无定形物质。（左下叶纤支镜活检）淀粉酶消化后PAS（+），六胺银染色（﹣），刚果红（﹣），结合HE切片，医生怀疑他患上一种罕见病。

经过排除以上疾病，结合张先生病史、临床表现、辅助检查、病理，确诊为罕见病肺泡蛋白沉积症。

重症医学科、麻醉科、呼吸科、血管外科、胸心外科、护理团队经过全方面讨论，制定了周密的手术方案。ICU团队在麻醉科主任医师配合下，在ECMO的保驾护航下，为张先生实施双肺大容量肺泡灌洗。手术历时9小时，大量乳白色的“牛奶”沉淀物被冲洗出来，灌洗液由浑浊逐渐变淡变清亮，张先生的肺终于“洗”干净了。据统计，总共使用了3.3万毫升生理盐水。术后，张先生气喘、呼吸困难的症状明显改善，术后1小时复查影像学，肺部明显改善。

肺泡蛋白沉积症（Pulmonary Alveolar Proteinosis，PAP）是由富含蛋白和脂肪的液体填塞肺部气囊（肺泡）所致的一种罕见疾病。肺内蛋白塞满肺泡和小气道（细支气管）。罕见情况下，肺组织形成疤痕。该病的患病率为0.36-3.7/1百万，通常发生在20岁至50岁之间的人群中，且没有肺部疾病史。男性发病率较女性高2-4倍。近2/3患者有吸烟史，部分患者有粉尘、烟雾等环境暴露史。

肺泡蛋白沉积症是由巨噬细胞功能受损引起的罕见疾病。由于临床症状缺乏特异性，常被误诊。PAP分为先天性、原发性和继发性 3 种类型。

临床表现

由于肺泡被填塞，严重影响肺组织向血中输送氧气。因此，大多数患者在运动时会发生呼吸短促。一些患者甚至在休息时也会有严重呼吸困难。大多数患者有咳嗽症状，但一般不伴有咯痰，偶尔可咯出结实的胶冻状物质。其他症状还包括疲劳、体重下降和低热。可能会出现肺部感染，且感染会迅速加重呼吸短促的症状并引起发热。对患者进行体格检查，可发现皮肤发绀、肺部啰音和杵状指；部分患者没有明显体征。

影像学检查

影像学检查可包括胸部 X 光片和胸部计算机断层扫描 (CT)，以及其他检查来确定肺功能是否良好

胸部 X 线可显示肺泡堵塞的证据。

CT 则可显示此堵塞和提示肺泡蛋白沉积症的其他病变。

高分辨率CT肺部呈现斑片状磨玻璃影，医生称其为“铺路石征”和“地图征”改变，偶尔可以见到局部实变的影像学改变

肺泡灌洗液：可帮助做出明确的诊断，医生对肺泡中的“液体样本”进行了检查。

肺病理学

肺组织活检检查结果显示肺泡结构完好，肺泡内填充着细小的颗粒状、嗜酸性（蛋白性）物质，PAS染色阳性，有时可出现轻度的间质纤维化等特征性改变。

治疗

目前全肺灌洗治疗被认为是治疗肺泡蛋白沉积症最有效的方法。临床研究发现肺泡蛋白沉积症患者经肺泡灌洗后临床症状、肺部CT、肺功能均会有明显改善。虽然经过一次全肺灌洗后大部分患者效果显著，但是因为疾病的病因未去除，往往很多患者需要间隔间断反复多次进行灌洗治疗。除全肺泡灌洗以外，皮下注射和雾化吸入粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）、血浆置换术、利妥昔单抗等治疗方式也有一定临床疗效。特发性和继发性PAP的预后较好，而先天性PAP的往往预后较差，先天性的儿童患者死亡率几乎为100%。