分析美国全新调查结果 思索血管重建治疗发展趋势

　　经皮冠状动脉介入术（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）的相对益处一直是学界争论焦点。早期，CABG一直是左主干和3支血管病变的首选治疗；近年，随着PCI器械和技术飞速发展，尤其是药物洗脱支架（DES）的出现，PCI适应证不断增宽，无保护左主干和3支血管病变在许多中心早已不是“禁忌”，甚至有学者预言，PCI将逐渐取代CABG。近日《美国医学会杂志》（JAMA）发表的一项调查研究似乎印证了这一趋势（图1）。尽管中美国情不同，但研究所反映的血管重建趋势，仍带给我们一些思考。

　　研究结果1

　　美国血管重建比例呈下降趋势，2001-2008年间血管重建率降低了15%。

　　血管重建向药物治疗回归

　　随着技术和经验不断进步，PCI已跃升为冠心病主要治疗手段。目前美国PCI量达100万例/年，中国尽管不足40万例/年，但以每年50%的速度呈 “井喷”式增长。然而，在许多心血管医生眼中，PCI的作用被盲目夸大。根据目前证据，除急性ST段抬高型心梗外，PCI并不能挽救稳定和低危冠心病患者生命。

　　COURAGE研究：重新审视血管重建与药物治疗

　　COURAGE研究是迄今对稳定型心绞痛治疗策略影响最大的研究之一，结果显示，PCI与单纯药物治疗组患者死亡或心梗无显著差别（19%对 18.5%），而PCI的主要益处是缓解心绞痛症状。尽管该研究在裸金属支架（BMS）背景下进行，但尚无DES较BMS进一步降低死亡率的证据。

　　COURAGE结果引起了对介入的争论和反思，有些学者甚至据此认为：在接受PCI的稳定型心绞痛患者中有2/3属于过度治疗。美国心脏病学会/美国心脏学会/美国心血管造影和介入学会（ACC/AHA/SCAI）指南也建议，对症状轻微的加拿大心血管学会（CCS）心绞痛分级Ⅰ或Ⅱ级心绞痛，只有存在中等范围以上心肌缺血或存活心肌证据者才建议行PCI。COURAGE试验并不完善，但至少让我们认识到血管重建的局限性和药物治疗的重要性。

　　预防为主线，药物为基础，血管重建为改善生活质量

　　2007年美国卫生统计报告显示，美国心血管病死亡率下降仅23%~47%与治疗相关，44%~76%归功于危险因素控制。1984-1999年北京一项研究显示，在支架避免的642例心血管死亡中，择期PCI和CABG仅占2%，急性心梗急诊再灌注占41%，其余均为危险因素控制。半个世纪的临床基础研究和流行病学数据均显示，冠心病治疗是以预防为主线，口服治疗为基础，血管重建主要为改善患者生活质量。

　　由盲目血管重建向基本药物治疗回归迫在眉睫

　　然而，美国2001年PCI量已达100万例，CABG达50万例，接近饱和；而中国大陆2001年PCI量仅1.6万例，至2009年也仅为 24.2万例。血管重建普及度还有很大提高空间。因此，在未来数年内，中国血管重建仍会持续增长（图2）。在国内血管重建快速发展的同时，仍有大量问题。 2007年全国PCI总数达144673例，但北京、上海、广东等10省市占70%，地区发展严重不平衡。其次，血管重建推广、普及不足，同时过度应用问题严重；几乎所有医院都存在轻预防重治疗、轻口服重血管重建的趋势。血管重建被盲目推崇，药物治疗被极大忽略。手术适应证选择不当所致医疗风险不断增加，同时也造成医疗资源极大浪费。因此，强化重视药物治疗，合理规范化应用血管重建技术，实现由盲目血管重建向基本药物治疗的回归已迫在眉睫。

　　研究结果2

　　血管重建下降主要归因于CABG下降（从2001年每百万人1742例降至2008年每百万人1081例），而PCI数量基本稳定（2001年为每百万人3827例，2008年为3667例）。

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　　微创化是血管重建治疗的趋势

　　面对高危病变，PCI与CABG差距逐渐缩小

　　尽管CABG在某些高危病变中改善预后的优势更明显，但创伤大、恢复时间长，且静脉桥血管远期通畅率低，因此很多患者不接受；而PCI则符合微创化趋势。随着DES的不断改进，越来越多的临床证据显示非高危患者接受PCI与CABG预后相当。

　　SYNTAX研究结果显示，PCI与CABG组患者1年死亡、心梗及卒中发生率均无显著差异，但PCI再次血管重建风险较高。进一步分析发现，在低危人群中（SYNTAX评分0~22分），PCI与CABG相当；在中危人群中（23分~32分），单纯左主干病变患者接受CABG与PCI仍相当，但在3 支病变和糖尿病患者中CABG优于PCI；高危人群（≥33分）CABG预后仍优于PCI。

　　在更近期FAME和SPIRIT Ⅳ研究公布后，我们更加相信，随着DES的更新换代和更多辅助手段的应用，PCI可进一步缩小在高危病变中与CABG的差距。有学者认为，经皮微创导管技术最终将完全取代CABG。

　　正视PCI局限性和外科技术发展，合理选择适应证

　　美国2001-2008年CABG数量的逐年降低符合预期。大量既往选择CABG的患者开始选择创伤更小的PCI。

　　然而，就目前冠脉支架本身而言，其固有的局限性使其不可能取代CABG处理所有的冠脉病变。斑块轴向移位、支架置入后血管弹性消失、支架内血栓等问题使其在处理分叉、严重钙化及完全闭塞等病变时捉襟见肘。

　　外科技术也在不断改进和革新，小切口、非停跳、全动脉化、杂交等使创伤更小，预后更好。因此，在很长一段时间内，心外科医生的地位仍无法取代。在复杂高危的患者中，CABG仍是首选。

　　如何选择合适的适应证，使患者得到最佳治疗仍是我们要长期面对的一个难题。

　　研究结果3

　　自DES在2003年获美国食品与药物管理局（FDA）批准后，使用率急剧上升，至2005年达全部支架的90%，此后有所下降，至2008年占全部支架的68%左右。

　　药物洗脱支架的应用现状

　　DES应用比例逐年增长

　　在大量多中心、随机、对照试验中，与BMS相比，DES可使再狭窄率进一步降低50%~70%。DES的明显优势极大刺激了冠脉介入技术的发展，手术量和支架置入量均迅速增长，且DES在冠脉置入支架中所占比例也逐年递增。从美国数据可见，自2003年Cypher支架上市至2005年，DES使用率已高达90%。值得深思的是，中国DES使用率一直高于西方发达国家，2007年数据显示占全部支架的97.8%。

　　DES局限性值得重视

　　2006年“血栓风暴”使人们认识到DES晚期血栓风险，西方应用率大幅下滑，在瑞典迅速下跌了50%；在美国，至2008年使用率一直在60%~70%，但近期资料显示再次升至80%左右。

　　尽管随后的SCAAR研究和大量荟萃分析均未显示DES增加支架血栓风险，但其局限性仍值得重视：①安全性仍待进一步明确，研究显示DES支架血栓风险1年后仍以平均（0.2%～0.4%）/年的速度持续递增，而大多数关闭标签的研究样本量均不足，且随访时间短，不足以发现差异；②聚合物和抗增殖药所致内皮化延迟仍未彻底解决，故置入后需长期氯吡格雷和阿司匹林双联抗血小板治疗，极大增加了医疗费用，且可能增加出血风险；③减少再狭窄的优势主要存在于再狭窄率高的血管（如管径相对细小的血管），而在直径超过3.5 mm的血管中优势降低；④因包被有聚合物涂层，故支架硬度增加，通过性低于BMS；⑤价格昂贵，不恰当使用极大增加医疗负担。

　　BMS仍有“用武之地”

　　在有些病变和人群中，我们仍可以考虑应用BMS：①参照血管粗大，管径超过3.5 mm，且病变局限，患者危险因素少；②患者近期须接受外科手术，或有出血风险，不适合或无法耐受长期双联抗血小板治疗；③血栓性病变及瘤样扩张性病变。 

　　(首都医科大学附属北京安贞医院 周玉杰 王志坚)