围麻醉期突发蛛网膜下隙阻滞平面过高的原因分析

一、发生情况及危害

将局部麻醉药注入蛛网膜下隙，作用于脊神经根、背神经节及脊髓表面部分，使相应的支配区域产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下隙阻滞，临床上常称脊髓麻醉（spinal anesthesia）,简称腰麻，也称蛛网膜下隙阻滞。

（一）蛛网膜下隙阻滞的解剖生理

脊髓腔中有三层脊膜，从外向内依次为硬脊膜、蛛网膜及软脊膜。在椎体骨膜与硬脊膜之间的空隙为硬膜外间隙。蛛网膜与覆盖于脊髓上的软脊膜之间为蛛网膜下隙。蛛网膜下隙即是局麻药与神经根发生作用的部位。在实施蛛网膜下隙阻滞操作过程中，有必要了解脊柱从内部的椎管到外部的皮肤韧带等重要组织，它们依次为：

1.脊髓  位于脊髓腔内，浸泡于脑脊液中。成人脊髓上起于枕骨大孔，下终止于第1腰椎体下缘（小儿则更低一些），或第2腰椎体上缘。在L1以下的脊神经分开成为马尾，在此部位进行穿刺时不易损伤脊髓，因马尾浮于脑脊液中，对穿刺针的冲击有一定的避让作用。为避免蛛网膜下隙穿刺损伤脊髓，应选择第2腰椎体以下棘突间隙穿刺，成人一般选择L3-4间隙穿刺。成人脑脊液为100〜150ml,脊髓腔内的脑脊液为25〜35ml,pH为7.4,是无色透明液体，比重为1.003〜1.009,脑脊液压力为0.7〜1.7kPa（7〜17cmH2O）。

2.韧带  在棘突上面与棘突相连接的韧带称棘上韧带。连接于上下棘突之间的韧带为棘间韧带。棘间韧带的下面，脊髓腔之后部即黄韧带，是质密、坚实、有弹性的纤维层。穿刺时有突然阻力减小的感觉，即针穿过了黄韧带进入了硬膜外腔。如再向前进针1〜2cm就会有针刺破薄纸的感觉，即穿过了蛛网膜，取出针芯会有脑脊液流出，证明已穿刺入蛛网膜下隙。总结以上，蛛网膜下隙穿刺针从外向内的经过顺序为:皮肤,皮下组织，棘上韧带，棘间韧带，黄韧带，硬脊膜外腔，硬脊膜，蛛网膜，蛛网膜下隙,至针孔尾端有脑脊液滴出；此为穿刺成功的标志。

（二）蛛网膜下隙阻滞平面过高对机体的影响

蛛网膜下隙阻滞时使用的局部麻醉药是有剂量限制的，当给药剂量过大，或因患者生理发生改变，导致药物在脊髓腔中扩散过于广泛或异常扩散，均可引起阻滞平面过广。这种阻滞过广会使过多的脊神经被阻滞，对机体正常的生理功能造成更大的紊乱，而有别于局部麻醉药吸收进入血管对机体的影响,因此应与局麻药的中毒反应药物用量过大区别开来。根据脊神经在体表的分布，可以判断阻滞平面的高低：骶部、股内侧及会阴部为骶神经分布区；耻骨联合处为T12、L1神经分布区：脐部相当于T10神经分布区；季肋部为第8胸神经分布区；剑突为第6胸神经分布区；乳头连线为第4胸神经分布区；锁骨下部位为第2胸神经分布区；甲状软骨部位为C2神经分布区。按照阻滞平面的高低来分,T10以下为低平面，最为常用；T10〜T4为中平面，也较常用;T4以上为高平面，几乎不用。如果蛛网膜下隙阻滞超过T4以上，则会对机体产生诸多紊乱，是围术期严重威胁患者生命安全的高危因素之一。

1.对感觉神经和运动神经的影响

(1)局麻药注入蛛网膜下隙后，由于神经的粗细不同，阻滞的先、后及范围亦不同。交感神经最细，阻滞最快，平面也最高；感觉神经次之，阻滞较晚，平面较高；运动神经最粗，阻滞最晚，平面也最低。

(2)如蛛网膜下隙阻滞平面超过了T4,因阻滞了心交感纤维，而致心率减慢，心排血量降低、血压下降。

(3)在已经合并低血容量患者、老年患者和静脉回流障碍患者(如妊娠、腹腔巨大肿瘤、大量腹水)，上述循环受抑制表现更为加重。

2.对循环的影响 

由于交感神经广泛阻滞，外周血管张力减弱，容量血管扩张，致使回心血量骤减。加之迷走神经兴奋性相应增高，心率减慢：以及心脏交感神经受抑制引发的心肌收缩力下降，心排血量降低；这些均加剧了循环衰竭。临床上常表现为低血压，多数于注药后数分钟、数十分钟后发生，同时伴有心率缓慢，严重者可因脑部供血不足而出现恶心、呕吐、面色苍白、躁动不安等胃肠道和神经精神症状。血压下降主要是由于交感神经节前神经纤维被阻滞，致使小动脉扩张，周围血管阻力下降，加之血液淤积于周围静脉血管系统，使回心血量减少，心排血量下降而造成。血压下降的程度主要取决于阻滞平面的高低，但也与患者本身的心血管功能代偿状态及是否伴有高血压、血容量不足或酸中毒等情况有密切关系。心率缓慢是由于交感神经部分被阻滞，迷走神经兴奋性呈相对亢进所致。

3. 对呼吸的影响

低位蛛网膜下隙阻滞时，对气体交换几乎无影响。当平面上升到胸部，发生胸段脊神经阻滞则引起肋间肌逐渐麻痹，可出现呼吸抑制，表现为胸式呼吸微弱，腹式呼吸增强，严重时患者潮气量减少，咳嗽无力、不能发声，甚至发绀。对一般患者来说，由于膈肌尚能代偿，不会影响呼吸功能；但对呼吸功能储备差的患者，如肥胖、衰弱者等，会严重影响呼吸功能，如不采取人工通气，无法维持正常的呼吸和氧供，可迅速发展为呼吸困难和发绀。肋间肌及腹肌麻痹后能使患者咳嗽无力，呼吸道易于发生梗阻，进一步加重了缺氧。

4. 对肝肾功能的影响

蛛网膜下隙阻滞平面正常时，由于肾脏血管扩张，可增加肾血流灌注，改善肾脏循环功能。如因麻醉处理不当，发生蛛网膜下隙阻滞平面过广，即使出现不长时间的血压过低，亦可能使肝、肾血流灌注降低。

5. 对胃肠道的影响

由于交感神经系统的广泛阻滞，迷走神经兴奋性占优势，致胃肠道蠕动增加；血压下降使内脏血供减同时由于呼吸受抑制引起缺氧，刺激延髓呕吐中枢，若加上手术牵拉内脏，导致患者容易发生恶心、呕吐，尤其对于急诊饱胃的患者更易发生，严重者可致反流误吸。

6. 对子宫收缩的影响

蛛网膜下隙阻滞平面在T10以下时，会导致宫颈肌肉松弛，而宫体肌肉收缩增强；当阻滞平面超过T6时，宫体肌肉也受限制。如出现长时间低血压，可使宫体血供受影响，产生宫缩乏力、产程延长甚至产后出血。

二、原因分析

1.影响蛛网膜下隙阻滞平面的因素

(1)脊柱长度：在相同条件下，脊柱越长，阻滞平面越低。

(2)局麻药溶液的比重和患者的体位：从局麻药的特点来看，其物理性状如何对药物分布起决定性作用。与临床至关重要的物理特点是局麻药的密度、剂量浓度、容量，以及温度。其中一项发生变化，其他方面亦随之发生改变。在剂量浓度、容量，以及温度保持一致的情况下，局麻药的密度亦称之为比重，对蛛网膜下隙阻滞平面的高低起着决定性作用。在头低位时，重比重溶液阻滞平面较高；而轻比重溶液的阻滞平面较低。

(3)局麻药的剂量、容积：在相同的容积时，剂量越大，阻滞范围越广；相同剂量时，容量大者，阻滞范围较广，但阻滞程度及时间也有不同。局麻药的容积主要影响麻醉范围，麻醉药物的浓度主要影响麻醉深度与麻醉维持时间。高浓度局麻药可使神经阻滞更加完全。当注射剂量超出正常量的局麻药时，会造成蛛网膜下隙阻滞平面过广。

(4)穿刺部位：穿刺部位高者，药物容易向头端方向扩散，阻滞平面较高。

(5)注药时针头斜面的方向：针头斜面向头端时，药物容易向头端方向扩散，阻滞平面越高。

(6)注药速度：局麻药的注射速度过快可使药物到达脊髓腔中更高的节段，注入速度过快还可引发阻滞不全发生率上升，麻醉维持时间也相应缩短，麻醉平面也越高。注射速度越慢越易于集中于局部。

2.蛛网膜下隙阻滞平面过高的病理生理高危因素

(1)妊娠妇女:妊娠妇女由于腹压增加，椎管内静脉丛处于扩张状态，使脊髓腔中脑脊液的绝对容积相对正常女性减少，因此，实施蛛网膜下隙阻滞时，局麻药用量相比非妊娠妇女减少；如单纯按照常规成人给药剂量，局麻药易于扩散至较高脊髓节段，造成阻滞平面过于广泛。同时，妊娠女性脑脊液中蛋白质浓度的减少使游离型局麻药的分子增加，腰麻平面固定更慢，可能导致麻醉后阻滞平面意外升高，发生严重低血压。

(2)老年患者：一方面，老年人由于脊髓及神经系统的退行性改变，神经元总数减少，椎旁间隙变窄及蛛网膜绒毛增大，且脑脊液压力低，容量减少，使局麻药容易在蛛网膜下隙扩散，故只需少量的局麻药即可获得满意的阻滞效果。另一方面，老年人对蛛网膜下隙阻滞的敏感性增高，麻醉作用起效快，阻滞平面广，麻醉作用时间延长，因此用药剂量应减1/3〜1/2。如果按照正常成年人的腰麻用药剂量，容易造成蛛网膜下隙阻滞平面过高。

(3)合并其他疾病患者：如腹腔肿瘤、身体衰弱者等，影响脑脊液的容积。

三、应对策略

1.低血压、心率缓慢

首先考虑补充血容量，维持血压在正常范围。穿刺前或蛛网下隙注药后，立即开放静脉通道，快速输液200〜300ml,若效果不明显可给予血管活性药物，如麻黄碱、间羟胺等。麻黄碱是较为常用的血管升压药物，兼有a受体及β受体兴奋作用，可收缩动脉血管以升高血压,也能加快心率。常于出现低血压症状后，收缩压或舒张压低于基础血压的20%,给予麻黄碱15〜30mg肌内注射或静脉滴注。对心率缓慢者可考虑静脉注射阿托品以降低迷走神经张力。

2. 呼吸困难和低氧血症

如果蛛网膜下隙阻滞平面过高引起呼吸功能受到抑制，潮气量和分钟通气量下降，产生低氧血症，应面罩吸氧，必要时辅助呼吸，以改善通气功能;如果发生全脊髓麻醉，局麻药作用于延髓呼吸中枢，引起呼吸停止、血压骤降或心搏骤停,应立即实行气管内插管人工呼吸、维持循环等措施进行抢救。可参照心肺复苏流程进行。

3. 恶心、呕吐

发生恶心呕吐的原因包括平面升高引起的血压下降、肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制而产生一过性脑缺氧、麻醉药不纯或其他原因引起的化学性刺激等。当出现恶心呕吐时，首先检查麻醉平面是否过高，监测血压是否降低，并釆取相应对症治疗措施，加快输液使血压回升，面罩吸氧；症状严重时可暂停手术，以减少迷走神经受刺激，或施行内脏神经阻滞；还可釆用镇吐药物治疗，例如异丙嗪，或氟哌利多、5-羟色胺选择性受体抑制药恩丹司琼等。

四、思考总结

1.有时针已穿入蛛网膜下隙，但无脑脊液流出，或流得很慢，是由于针孔贴在马尾或其他组织上的缘故，这时可将针头转动后，脑脊液即可流畅。

2.进针时不能用力过猛，以防止刺破椎管内静脉丛而出血，或刺到椎管对侧的骨膜时，会感到很硬，针不能前进，亦无脑脊液流出，证明是穿刺过深。

3.穿刺困难者可改换间隙，或改换体位（坐位）后很易成功。可调整体位来达到所需的平面。一般于注药后20分钟内平面即己“固定”。

4.对于老年患者，有心血管疾病潜在可能，故实施时应加强监护，密切监测血流动力学改变。连续蛛网膜下隙阻滞可小剂量分次注药，提高麻醉的安全性。

五、典型案例分享

患者，女性，32岁，因“孕3产0孕39周，胎儿窘迫”拟在腰硬联合麻醉下急诊行子宫下段剖宫产术，术前血压126/69mmHg,心率97次/分，产前血常规，凝血功能均在正常范围，既往无手术史。取L3-4间隙进行硬膜外穿刺，穿刺过程顺利，遇有明显落空感后，向硬膜外穿刺针内套入腰穿针，有明显刺破感后，拔除腰穿针内的针芯，随即见清亮脑脊液滴出，证实腰麻穿刺成功；向腰麻针内注射0.5%罗哌卡因2.6ml,注射完毕后拔除腰麻针，并向头端置入硬膜外导管3cm。2分钟后测平面至T6,测血压89/52mmHg,心率63次/分。手术开始，距麻醉开始约5分钟，发现患者呼吸费力，张口但不能说话，仅以摇头回答麻醉医师的询问，两上肢麻木，眼结膜充血，鼻塞，仅张口大口呼吸，血压71/40mmHg,心率50次/分，SpO2由术前的99%降至85%〜89%,测麻醉平面T2。在排除全脊髓麻醉的可能后，立即加快液体输注，增加一条静脉通道，共输入2000ml乳酸林格液，胶体液1000ml；同时静脉给予麻黄碱15mg,同时加压面罩给氧，SpO2维持在92%左右，10分钟血压回升至90/50mmHg,监测尿量600ml。手术历经30分钟，结束后测麻醉平面上至T2，下肢针刺有痛感并能活动。送麻醉后恢复室,40分钟后麻醉平面降至T8左右，1小时后阻遗平面降至T10左右，安全送回产科病房。术后随访患者术中情况，诉当时呼吸极度困难，无法发声，虽然意识仍清醒，但由于心里极度紧张表现得异常烦躁，不能完全配合。

分析讨论：患者系妊娠妇女，体型亦偏小，身高不足150cm,采用常规腰麻剂量的局麻药注射，剂量相对正常体型患者偏大；穿刺针斜面朝向头端，使药物易于向头端方向扩散，导致蛛网膜下隙阻滞平面过高，药物作用高峰时可达T2水平。麻醉医师观察仔细，密切监测血流动力学、血氧饱和度及心率等指标，注重必要的测试阻滞平面，能及时发现问题并及时处理。