子宫动脉栓塞致急性直肠缺血 你会处理么？

由于直肠有丰富的侧支血液循环，直肠部位缺血性结肠炎的发病很少见。产后大出血药物治疗失败后，子宫动脉栓塞术是治疗产后大出血的有效方法。产后大出血导致失血性休克可能引起盆腔动脉血流异常，子宫动脉栓塞可以引起子宫短暂的缺血。

近期，法国 La Roche sur Yon 中心医院妇产科专家 Guillaume 教授等报道了一例产后大出血患者行动脉栓塞失败后全子宫切除，术后并发全层粘膜缺血性直肠炎的病例，发表在 International Journal of Gynecology & Obstetrics 上。

患者 34 岁，G3P2，孕 41 周，2013 年 11 月入院，自然分娩，第二产程 4 小时，既往体建，无家族疾病史。患者产后宫缩乏力，阴道出血大于 500 ml，需宫腔探查寻找原因以寻找恰当的治疗方法，积极准备抢救，并使用缩宫素促进宫缩。

经过以上处理后出血仍旧没有停止，两小时后改行子宫动脉栓塞术。找准子宫动脉，于双侧子宫动脉分别给予半个明胶海绵栓塞，但是仍未取得成功。子宫出血仍旧没有控制，生命体征开始出现波动。给予输血后行全子宫切除术。患者术后恢复良好。

术后第 9 天，患者出现了腹泻，下腹痛等症状。MRI 提示直肠部分区域全层缺血，左侧坐骨直肠窝出现一较大的脓肿，脓肿与直肠之间穿过肛门括约肌出现一瘘管（图 A、B 、C）。全身麻醉下行直肠内镜检查发现肛管和下段直肠急性缺血炎症，范围约从齿状线延伸出 15 cm，左侧坐骨直肠窝出现脓肿。然后行脓肿切开引流术，加行腹腔镜下乙状结肠造口术，清洗盆腔，有利于愈合。盆腔冲洗液细菌培养为阴性。

图 A MRI T1加权象显示左坐骨直肠窝大量脓肿（白色箭头）和一个穿过肛门括约肌贯通脓肿和直肠之间的瘘管（黑箭头）。

图 B MRI T2 加权象矢状位显示直肠壁弥漫性高信号（白色箭头）

图 C 注射钆后 MRI T1加权象显示直肠急性缺血性表现（黑箭头）

产后 24 天复查低位肠镜发现经肛门括约肌直肠阴道瘘，遂行挂线法引流。患者术后恢复良好，产后 30 天给予出院。产后 6 个月，直肠切口愈合好，但是肛门括约肌处切口愈合欠佳。

急性缺血性结肠炎常常发生在结肠脾曲，降结肠和乙状结肠。直肠缺血性直肠炎发生率少于 2%。缺血性结肠炎常常发生在 70 岁的老年男性患者，约占 75%，往往继发于放射治疗、严重的主动脉 - 髂动脉栓塞性疾病、直肠肿瘤侵犯或者盆腔血管手术直肠血管侧支循环中断等。在这例患者中，盆腔短暂的子宫缺血、低血压、失血性休克可能是导致缺血性直肠炎发生的原因。

急性缺血性直肠炎的症状包括下盆腔疼痛、腹泻、肛门括约肌张力降低或者缺如以及直肠血流动力学异常。诊断需要盆腔影像学检查包括：计算机断层扫描、超声检查、血流彩色现象、动脉造影或 MRI；鉴别诊断还需行直肠乙状结肠检查。

该病的具体治疗方法还具有争议，需要根据患者的临床特征、直肠乙状结肠镜检查对缺血程度的评估等来决定。对于无并发症的急性缺血性直肠炎患者，应用抗生素保守治疗是比较合适的治疗方法。急性缺血性直肠炎是产后出血子宫动脉栓塞术后比较特殊的并发症，应该重视产后大出血引起的低血压和失血性休克，以达到防治盆腔动脉血流异常的目的。