美国乳腺X线筛查指南更新始末

　　2009年12月，美国预防服务工作组（USPSTF）对乳腺癌X线筛查指南进行了更新，将存在乳腺癌一般风险的妇女接受X线筛查的起始年龄由 40岁推迟至50岁，并将筛查间隔由每年1次改为每两年1次。本次大会上，美国学者曼德尔布拉特（Mandelblatt）详解了此次指南更新的起因、依据及更新后的各界反应。

　　更新前：持久争议

　　自从上世纪70年代欧美许多乳腺癌高发国家开展乳腺X线筛查以来，乳腺癌早期诊断率大幅度提高，这可能是近10年来这些国家乳腺癌死亡率持续下降的原因之一。然而，在具体实施策略方面，各国间存在许多分歧，尤其是对于40~49岁一般风险女性是否有必要接受乳腺X线筛查存在长达20年的争论。已有不少学者提出质疑，包括筛查费用过高、假阳性结果过多、过度诊断等。因此，有必要对以往乳腺X线筛查的数据进行全面的分析和评估。

　　依据：统计学模型研究

　　一项研究针对筛查起始、终止年龄和间隔时间各不相同的20种乳腺X线筛查策略，分别采用6种统计学模型推算它们相对于不进行筛查者的获益、成本消耗和假阳性情况以及过度诊断比例等数据。

　　研究发现：①若将筛查间隔时间定为2年，则可维持筛查所带来的大多数生存获益（81%），同时减少约50%的假阳性报告和不必要的乳腺活检；② 若将每两年1次的筛查起始年龄从50岁提前至40岁，乳腺癌死亡风险仅轻度下降3%，但筛查成本及假阳性报告显著增加。最终，分析认为，50~74岁女性每两年1次的乳腺筛查是平衡成本效益的最佳策略。

　　Mandelblatt根据模型推算认为， 旧的乳腺筛查策略所带来的乳腺癌死亡风险绝对获益为0.5%。

　　更新后：反应强烈

　　更新后的指南一经公布，反对之声随即而来，采用这种统计学模型来指导未来乳腺筛查策略的可行性备受质疑。对此，Mandelblatt认为，大众激烈的反应可以理解，0.5%的绝对获益无论如何是不能被忽视的。

　　经模型推算，高风险人群从40岁开始接受筛查与一般风险人群从50岁开始接受筛查的风险-获益比相似。因此，更新的指南建议，在进行常规乳腺X线筛查前，医生应特别告知40~49岁女性该项检查的风险和获益，由她们决定是否进行该项筛查。

　　Mandelblatt引用统计学大师博克斯（Box）的一句名言“没有模型是正确的，但其中某些却是有用的”，借此说明该研究结果虽与乳腺X线筛查现状并不完全一致，但它可为进一步完善乳腺X线筛查策略提供参考。

　　 评论：现实中需要两种不同的乳腺筛查指南

　　乳腺X线筛查作为一项政府主导的肿瘤防控措施，它向人们传递着这样的理念：“面对癌症，我们并非单打独斗，而是发动全社会的力量战胜它。”肿瘤筛查的社会性决定了其策略的制定须考虑到整体利益。

　　若美国政府部门根据更新后的筛查指南去执行，则可解决当前美国乳腺X线筛查制度中受人诟病之处，至少可以显著提高筛查效率，节省人力和开支。而这些节余的资源可用于其他慢性病的防治和更有效筛查方法的建设。由此想到，我国这样一个发展中国家，资源相对西方发达国家而言比较紧缺，乳腺癌的发病率和死亡率逐年增高，因此，我们更需要类似USPSTF的机构和统计模型专家为我国乳腺癌防控策略出谋划策，制定符合我国国情的乳腺癌筛查指南。

　　但事物总存在两面性，筛查效率提高的同时，必然会导致筛查以外的女性因乳腺癌而死亡的风险增高。因此，我们还须针对乳腺筛查的受检者和实施者制定另外版本的乳腺筛查指南。广大女性通过该指南可了解到乳腺癌的早期症状，自己是否属乳腺癌高风险人群，该选择何种筛查措施。而医务工作者则在指南指导下主动向社区的高风险女性（组织性筛查）或前来门诊咨询的女性（机会性筛查）提供个体化的乳腺筛查方案。

　　(复旦大学附属肿瘤医院 柳光宇 发自瑞士圣加仑)