郑毅：儿童青少年强迫症的诊断与治疗
2018-05-03 郑毅（ 首都医科大学附属北京安定医院儿科 ） 中华医学信息导报
儿童强迫症既往认为较为少见，归类在儿童期情绪障碍中，《精神疾病诊断与统计手册》第5版取消儿童期情绪障碍后，将其划入强迫症这一疾病分类中。国外报道儿童和青少年强迫症患病率为0.25%～4%。儿童强迫症发病年龄在9～12岁，10%起病于7岁以前。男孩发病比女孩平均早2年。早期发病的病例更多见于男孩、有家族史和伴有抽动障碍的患儿。
郑毅
儿童强迫症既往认为较为少见，归类在儿童期情绪障碍中，《精神疾病诊断与统计手册》第5版取消儿童期情绪障碍后，将其划入强迫症这一疾病分类中。国外报道儿童和青少年强迫症患病率为0.25%～4%。儿童强迫症发病年龄在9～12岁，10%起病于7岁以前。男孩发病比女孩平均早2年。早期发病的病例更多见于男孩、有家族史和伴有抽动障碍的患儿。
在儿童期，强迫行为多于强迫观念，年龄越小这种倾向越明显，而成人中的典型表现，即明知不必要和继之出现的反强迫行为越不突出。儿童强迫症患者智力大多正常，常表现出敏感、害羞、谨慎、办事刻板、力求完美等个性特征。儿童强迫症的典型表现与成人一样，但是表现的形式上带有发展和多变的发展心理学特征，甚至有的儿童将强迫症状当作秘密而隐藏起来，导致儿童时期强迫症的诊断和治疗明显不充分。
对儿童强迫思维最简单的理解是把它视作支配重复行为的想法。最新的《精神疾病诊断与统计手册》第5版中，儿童强迫症的诊断与成人的诊断标准一样。关键是要能够将儿童的不典型、带有发育特征、受逆反心理影响的临床症状识别清楚并对应到准断标准的条目上。除了主要诊断标准，强迫症还要进一步使用标注分类，标注自知力和抽动障碍。
由于儿童精神疾病的复杂性，许多孤独谱系障碍的重复刻板行为、抽动障碍的重复和强迫行为、儿童精神分裂症的怪异强迫思维和行为都增加了诊断和鉴别诊断的复杂性。因此，应认真和全面地进行临床评估及必要的实验室检查，科学地诊断和鉴别可能出现的相关临床问题。
强迫症的问题是由强迫思维和强迫行为的严重程度和强度，以及患者的态度决定的。儿童强迫症的主要治疗是从行为治疗入手。认知-行为疗法、自我监督与控制训练。对于学前儿童应以示范法、消退法和家庭治疗为主。
药物治疗方法在急性期非常必要，一是避免形成（强迫思维-焦虑-强迫行为-暂时缓解-强迫思维加重）负性循环；二是有助于心理治疗的成功。目前药理学的进展可以解决与强迫症有关的大脑方面的功能异常。
原国家食品药品监督管理总局批准可以用于治疗儿童强迫障碍的药物为：舍曲林（6岁以上）、氟西汀（8岁以上）、氟伏沙明（8岁以上）和氯米帕明（10岁以上）。5-羟色胺再摄取抑制在治疗第1个月，能增加共病重度抑郁障碍和其他精神障碍的儿童患者自杀的风险，所以应该监测症状恶化情况、自杀倾向和不寻常行为改变。
儿童的治疗起效时间、剂量、加药速度、治疗持续时间和停药后的可能复发时间都没有更进一步的临床试验证据，目前是基于成人试验和临床经验使用。使用氯米帕明治疗之前，需要做心电图检查来排除心脏传导异常，谨慎地逐渐加量。药物使用需要经过患者和家属的知情同意。
年龄小的儿童（<12岁），第1周可以考虑给予正常初始剂量的1/2或1/4，加量缓慢并且要考虑到治疗效果的延迟。最高剂量不能超过推荐的高限。症状缓解后药物治疗需要持续至少6个月。
尝试停药应该告知患者和家属可能的复发和/或出现停药症状。减停过程中应该继续心理治疗降低复发的风险。常规治疗中不应该单独使用抗精神病药治疗，但是可以考虑作为联合治疗方案，也需要做包括家庭或照顾者在内的家庭治疗和认知行为治疗。
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