Anesthesia & Analgesia : 使用闭环系统输注去甲肾上腺素控制心脏手术患者术后低血压：一项随机试验

李霞 翻译

魏新川  四川省人民医院 审校

背景：升压药是治疗血管扩张性低血压的基础。目前，临床上常常通过手动调整升压药的输注以使平均动脉压达到预期值。我们开发了一种闭环式升压药（closed-loop vasopressor，CLV）控制系统以帮助更有效地纠正患者围术期低血压。我们假设，与接受标准管理的患者相比，使用 CLV 控制系统管理患者心脏术后低血压事件的发生概率更低，并对这一假设做出检验。

方法：共纳入 40 名心脏手术后入住重症监护室（intensive care unit，ICU）的患者，将其随机分为 2 组，各进行为期 2 小时的研究。研究目标是通过使用去甲肾上腺素，将所有患者的平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）维持在 65 ~ 75 mm Hg 之间。在 CLV 组，通过 CLV 控制去甲肾上腺素输注；对照组则由 ICU 护士手动调整去甲肾上腺素的输注率来控制患者的平均动脉压。为使两组患者的液体管理标准化，均使用与先进的血液动力学监测系统相连的辅助液体管理系统。我们的主要研究结果是患者研究期间发生低血压的时间百分比。低血压定义为 MAP < 65 mm Hg。

结 果： 在 2 小时的研究期内，CLV 组的低血压时间百分比显著低于对照组 [1.4%（0.9 ~ 2.3）vs 12.5%（9.9 ~24.3）；位置差异，− 9.8%（95% CI，− 5.4 ~ 15.9）；P < 0.001]。在 CLV 组，MAP 在 65 ~ 75 mm Hg 之间的时间百分比也更大 [95%（89 ~ 96）vs 66%（59 ~ 77）；位置差异，27.6%（95% CI，34.3 ~ 19.0）；P < 0.001]。与对照组相比，CLV 组患者 MAP > 75 mm Hg（且依旧在输注去甲肾上腺素）的时间百分比也显著降低 [3.2%（1.9 ~ 5.4）vs 20.6%（8.9 ~ 32.5）；位置差异，− 17%（95% CI，− 10 ~ − 24）；P < 0.001]。在研究期间，与对照组相比，CLV组的去甲肾上腺素输注率的修改次数明显更多 [581（548 ~ 597）vs 13（11 ~ 14）；位置差异，568（578 ~ 538）；P < 0.001]。两组在研究期间均无不良事件发生。

结论：心脏手术后入住 ICU 的患者中，与手动调节输注率组相比，闭环式控制去甲肾上腺素输注率组可以显著降低患者术后低血压的发生率。

专家述评

非心脏手术术中低血压和术后谵妄之间的相关性：一项回顾性多中心队列研究

王学娟 / 王云 首都医科大学附属北京朝阳医院麻醉科

术后谵妄作为术后常见的中枢神经系统并发症，通常认为是多种因素导致的脑功能损害，不仅增加围术期死亡率，也延长了住院时间和浪费医疗资源，为患者及医务人员带来极大的不良影响。尽管近年来，我们对术后谵妄的危险因素、预防及诊断方面的认识已大幅增加，但术中血压管理与术后谵妄发生率之间的关系及发生机制尚不明确。该项回顾性多中心队列研究对实施全身麻醉的非心脏手术患者进行数据分析，总结了临床中出现术中低血压与术后谵妄之间的关系，结果认为术中长时间（大于 15 分钟）平均动脉压小于 55 mmHg 与术后谵妄的发生率呈正相关，且该相关性可因手术时长超过 3 小时而被放大。

本文的结论在临床麻醉管理上给予了我们极大的启发。首先，我们了解到长时间的平均动脉压下降导致脑灌注压及平均脑血流速下降，使脑组织氧合障碍，最终导致术后谵妄的发生，尤其在有心脑血管疾病患者中尤其明显。因此，严格的血压管理可在一定程度上预防术后谵妄。术中血压管理的目标根据对各器官及术后的影响有很多标准，但针对血压对术后谵妄的影响方面，作者指出，在平均动脉压大于 55 mmHg 的情况下，即使平均动脉压较基线下降大于 30%，依然不会增加神经系统并发症的发生率；同时手术时间较长、手术范围较大、术后炎性反应等均可导致术后谵妄的发生率增加。值得注意的是，文章认为是否高龄、肥胖、术前应用苯二氮卓类药及高血压病史与术后谵妄的发生无显著相关性。但该项回顾性研究仍有不能排除的混杂因素，且术后谵妄的诊断参照 ICD-9/10，该方法具有很高的特异性但敏感性低；同时也易被医务人员忽视，因此，分析得出术后谵妄发生率为 0.7% 可能较真实发生率低。

术后谵妄是临床医生面临的巨大挑战之一，且早期诊断缺乏敏感性及特异性均较高的方式，同时对于预防及治疗也没有特殊方法。因此，除了患者本身合并症及用药等风险因素，我们仍需关注在高危患者人群中如何消除其他诱发谵妄。
的危险因素。