2019年4月14日,由武田中国医学部主办的重症医学液体复苏研讨会在北京成功召开,多位重症医学领域“大咖”齐聚一堂,分享丰富的临床经验,共话液体复苏策略。
会议从北京大学重症医学系主任安友仲教授一番“抛玉引玉”的精彩致辞开始。
会议一共包括三个单元,第一单元为“脓毒症液体复苏策略”报告及讨论;第二单元为“最佳复苏液体,是否存在?”报告及讨论;第三单元为主题讨论和总结。
脓毒症液体复苏策略
“脓毒症液体复苏策略”报告由空军军医大学西京医院ICU中心主任张西京带来。
脓毒症是ICU一大“杀手”,制定合理的液体复苏策略是管理脓毒症或严重脓毒性休克患者的首要目标。报告提出脓毒血症低血容量治疗策略,关注从“4D”和“4个阶段”考量如何对对脓毒症患者进行液体复苏;EGDT应用的争议现状以及未来十年的研究热点之一“限制性液体复苏”。
“4D”即Drug(复苏液选择)、Dosing(剂量)、Duration(使用时间)、De-escalation(如何减量)。“4个阶段”即Resuscitation(复苏)、Optimization(优化)、Stabilization(稳定)和Evacuation(去复苏),主要关注4个问题:何时开始复苏、何时停止复苏、何时开始去复苏以及何时停止去复苏。
最佳复苏液体,是否存在?
“最佳复苏液体,是否存在?”报告由天津市第三中心医院重症医学科主任徐磊呈现。
面对形形色色的复苏液体,各位临床医生始终在探寻更合适的复苏液体,希望能为患者带来更好的治疗效果。报告首先分析了,目前临床常用复苏液及其主要缺陷,之后分别从晶体液、人工胶体和白蛋白三个方面进行详细的探讨。
而作为天然胶体的白蛋白,在液体复苏中的作用不止是容量替代,还具有一定的抗炎、改善器官功能的作用。由蛋白多糖、糖胺聚糖链、糖蛋白和粘附的血浆蛋白组成的糖萼覆盖于血管内皮细胞表面。徐磊教授浅显易懂的指出,糖萼就像“海绵”,既可以“收缩”,也可以“膨胀”,从而维持内皮细胞的正常功能。脓毒症患者血浆糖萼水平与脓毒症中器官功能障碍发生率和患者死亡率显著相关。脓毒症期间,糖萼被炎性降解,而白蛋白可以保护血管内皮糖萼的完整性,从而降低器官功能障碍发生率和患者死亡率。
此外,多项RCT研究结果显示,与其他复苏液相比,在临床治疗中使用白蛋白作为复苏液具有显著的优势。SAFE严重脓毒症患者亚组分析显示,与生理盐水相比,白蛋白可显著降低患者的死亡风险。ALBIOS研究显示,与单独使用晶体液相比,白蛋白联合晶体液能够显著降低脓毒性休克患者死亡率。SWIPE试验显示,与4%白蛋白相比,对ICU患者使用20%白蛋白能减少补液量、早期液体正平衡更低、转出ICU后患者生存率更高且对患者肾脏功能无显著不利影响。对患者复苏液体选择方案的综合评估也显示,白蛋白比晶体液和HES更经济实惠。
主题讨论
在会议的讨论环节,现场气氛异常热烈。张西京教授和徐磊教授首先对听众关于前两场讲座的问题进行了解答和评论;随后,与会者们也对ICU临床工作中有关液体复苏的几个重点问题进行了主题讨论。
会议的讨论环节,现场气氛异常热烈
在回答现场观众对于补液时药物的选择问题时,张西京教授表示,要根据患者情况进行灵活选择,对于革兰氏阴性菌引起的脓毒性休克,要更关注外周血管收缩能力的恢复;对于革兰氏阳性菌引起的脓毒性休克,要更关注容量的反应性和心功能变化。
在谈到“缺血再灌注的损伤”问题时,张西京教授表示,缺血再灌注损伤和缺血时间的长短有密切关系,2h后缺血再灌注损伤的可能性显著增加。此外,要关注可监测的炎性指标如白介素-6,及时的增强患者抗炎能力。安友仲教授补充到,缺血再灌注损伤,是“缺血造成的损伤”+“再灌注造成的损伤”这两种损伤,在临床上要从这两个方面进行考虑。
而对于复苏液的选择问题上,徐磊教授表示,对于脓毒症病人,人工胶体存在的重要问题之一就是人工胶体的分子量问题,后期的分解代谢会引起器官损伤加重甚至凝血问题加重。无论是生理盐水还是平衡液的应用,要关注器官状态,首先关注渗透压然后关注pH值,如何使用复苏液可以达到和人体容量相近的状态。而白蛋白则不同,白蛋白的作用不只是容量替代作用还有一定的抗炎作用和改善灌注的作用。徐磊教授始终强调要关注渗透压的问题,并且指出,ICU患者需要尽快解决氧供给消耗的问题,对氧分压的关注度要在血氧饱和度之上。
安友仲教授在最后的主题讨论中补充到,在胶体的选择上,生理胶体优于人工胶体,应结合患者经济情况优化选择,而在复苏液的选择上,白蛋白的优势明显。血浆胶体渗透压是由所有的蛋白构成,不仅有白蛋白还有球蛋白等其他蛋白。胶体渗透压主要取决于分子数目,而各类蛋白之间的分子量差异非常大,球蛋白质量远大于白蛋白,所以球蛋白所占质量很大但是在渗透压占比上所占比例很小。当使用白蛋白去改善患者胶体渗透压时,需要关注总的胶体渗透压。在球蛋白特别低的情况下,即使将患者白蛋白补充到很高的含量,总的胶体渗透压也不能满足条件。澳大利亚SAFE研究报道白蛋白的使用对脑损伤的病人有不利影响,安友仲教授指出,该研究存在不足之处,研究中使用的4%的白蛋白是不合理的。根据人脑的组成特点,4%白蛋白远远不能达到脑部的正常胶体渗透压。此外,降颅压只是一种手段,保护脑部各部分得到足够的氧供才是目的,渗透压应该处于稳定的轻度高渗状态。临床上要关注的是要有比较稳定的胶体渗透压,同时还有辅助的胶体渗透压。
最后,大会主席安友仲教授对此次重症医学液体复苏研讨会进行了总结点评。安教授对复苏液体种类的选择提出了自己的见解,他强调关注患者的生理状态。此次重症医学液体复苏研讨会的成功召开不仅促进了液体复苏的进一步发展也必将对重症医学科的发展起到推动作用。