狼疮性肾炎需及时治疗，免疫抑制剂必不可少
2019-07-29 Fiona Medsci
狼疮性肾炎（LN）是自身免疫疾病系统性红斑狼疮（SLE）的肾脏损害，是SLE最常见和最重要的肾脏并发症，其临床表现多样，包括无症状血尿和（或）蛋白尿、肾脏综合征、伴有肾功能损害的急进性肾炎。LN的诊断及分类那患者什么样的表现可以判定为是狼疮性肾炎呢？对于SLE诊断明确的患者，如果存在肾脏受累表现，即可诊断狼疮性肾炎。例如单纯性血尿或蛋白尿，血尿、蛋白尿伴水肿、腰酸或高血压，即肾炎样表现；大量蛋白尿
LN的诊断及分类
那患者什么样的表现可以判定为是狼疮性肾炎呢？
对于SLE诊断明确的患者，如果存在肾脏受累表现，即可诊断狼疮性肾炎。例如单纯性血尿或蛋白尿，血尿、蛋白尿伴水肿、腰酸或高血压，即肾炎样表现；大量蛋白尿、低蛋白血症、水肿，即肾病综合征样表现；血尿、蛋白尿伴肾功能急剧减退，呈急进性肾炎表现；肾间质病变；慢性肾衰竭。
国际肾脏病学会和肾脏病理学会（ISN/RPS）对狼疮性肾炎分型时，主要根据肾小球病变来分型。狼疮性肾炎病理学分类一共分为6型，分别为I型：正常或微小病变型；II型：系膜增殖性狼疮性肾炎；III型：局灶增殖性狼疮性肾炎；IV型：弥漫增值性狼疮性肾炎；V型：膜性狼疮性肾炎；VI型：硬化性狼疮性肾炎。
不同类型LN的治疗
LN治疗的最终目标为长期保护肾功能、预防复发并避免治疗相关性损害，同时，改善患者的生存率和生活质量。
EULAR指南指出，对于I型和VI型LN，一般不需要应用免疫抑制治疗，除非患者有肾外狼疮活动。对于应用RAAS阻滞剂后，蛋白尿仍＞1 g/24h的II型LN患者应使用低至中等剂量的糖皮质激素。
免疫抑制剂分为皮质类固醇类药物、钙调神经磷酸酶抑制剂（CNIs）、抗细胞增值类药物、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白抑制剂（mTORi）及生物性免疫抑制剂。
吗替麦考酚酯（MMF）是器官移植中抑制细胞增殖最常用的药物，它进入人体后代谢成其活性成分霉酚酸。后者通过抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶，阻断了嘌呤碱基的从头合成途径，从而使DNA合成受阻，影响细胞增殖。由于T/B细胞中仅有从头合成途径一种方式，而其他细胞中尚有补救合成途径，因此霉酚酸酯主要影响T/B细胞的增殖。
对于III型或IV型LN的治疗分为诱导缓解治疗和维持治疗两个阶段。治疗目标是经过初始强化治疗快速控制炎症，随后进入较长时间的维持巩固治疗。KDIGO指南推荐初始治疗为糖皮质激素联合环磷酰胺（CTX）或吗替麦考酚酯。而对于III型或IV型LN患者的维持性治疗，KDIGO指南推荐低剂量糖皮质激素（＜10mg/d泼尼松）联合硫唑嘌呤或霉酚酸酯。
表现为非肾病范围蛋白尿且肾功能稳定的V型狼疮性肾炎患者，应使用羟氯喹、ACEI及控制身外狼疮治疗。而表现为大量蛋白尿的V型狼疮性肾炎患者，KDIGO指南建议初始诱导性治疗需使用糖皮质激素及任意一种免疫抑制剂：环磷酰胺/钙调神经磷酸酶抑制剂/吗替麦考酚酯/硫唑嘌呤。
若患者对抗细胞增值类药物不耐受时，可选择钙调神经磷酸酶抑制剂类药物（如他克莫司）。例如，对于一线药物（如糖皮质激素联合CTX或MMF）无效或不耐受的III、IV及V型LN，可选择他克莫司；若V型LN对激素及环磷酰胺疗效差，他克莫司可作为V型狼疮的一线免疫抑制剂。
临床应答及预后
LN治疗后的临床应答反应分为四种，分别为肾脏完全缓解、部分缓解、改善或复发。
在患者治疗过程中，应定期检测血清肌酐、蛋白尿、尿沉渣镜检判断LN活动性，及时随访并进行体重和血压监测来评估对治疗的反应。需要注意的是，血清肌酐（eGFR）、蛋白尿、血红蛋白和血压的变化是LN长期治疗的预测因子，切不可忽视。对于疾病恶化或对免疫抑制剂、生物治疗无效--即蛋白尿减少不超过50%、持续蛋白尿超过1年和/或肾小球滤过率的患者，或者治疗后复发的患者，需要进行重复肾活检，以明确病理类型改变或进展情况，为预后和检查其他病理情况做好准备。
参考文献
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