AJRCCM：肺动脉高压临床表现及流行病学

肺动脉高压 (PAH) 的诊断和管理包括多项进展，例如对肺外血管器官系统受累的更广泛认识、经过验证的即时临床评估工具，以及专注于在适当患者中尽早启动多种药物治疗。事实上，当今 PAH 的主要目标是早期诊断以迅速开始治疗以实现最小的症状负担；优化患者的生化、血流动力学和功能特征；并限制不良事件。为此，临床医生必须熟悉新的危险因素和修订后的 PAH 血流动力学定义。对发育生物学（即围产期健康）作用的新见解也可能有助于预测成年早期的PAH事件。PAH 管理的紧急或未充分利用的方法包括新型 TGF-β 配体陷阱药物疗法、远程肺动脉压监测、使用基于惰性气体的磁共振和其他技术的下一代成像、右心房起搏和肺动脉去神经支配。

临床表现：

肺动脉高压 (PH) 是一种异质性疾病，最常由远端肺小动脉的致病性重塑或由肺静脉高压引起的充血性（功能性）血管病变驱动。在实践中，临床医生在通过使用右心导管插入术 (RHC) 确定 PH 诊断之前首先要面对临床、影像和生物标志物数据。然而，与 1973 年至 2019 年之间使用的模型相比，PH 的血流动力学分类方法最近发生了变化。现在，平均肺动脉压 (mPAP) > 20 mmHg 的患者进入了一种诊断算法，其中肺血管阻力 (PVR) ) 和肺动脉楔压 (PAWP) 用于将患者分为三个血流动力学亚组之一：毛细血管前 PH、孤立的毛细血管后 PH 以及毛细血管前和毛细血管后 PH 组合（图A）。然后将血流动力学特征与临床和诊断测试数据相结合，以告知适当的临床 PH 亚组（图B）。

流行病学：

PAH（即第1组 PH）的患病率约为每 100 万人口25 例，每年每 100 万人口的发病率约为 5 例。然而，自从最初的描述强调年轻的育龄妇女作为特发性 PAH 的典型患者以来，人口统计资料已经发生了变化。当今，在临床试验和登记处新诊断出的患者的平均年龄约为 53 岁。这种流行病学转变部分反映了对 PAH 危险因素的更广泛考虑，包括与结缔组织病、肝病和其他与年龄相关的合并症相关的 PAH。此外，临床医生的意识增强可能是当今 PAH 流行病学与前一个时代不同的原因。

尽管老年患者的性别比例是平衡的，但 PAH 的患病率仍然以女性为主。总体而言，与女性相比，出现更严重血流动力学紊乱的男性对现代医学治疗的反应较差。非常需要不受选择性偏见报告的研究数据的影响，这些研究报告自我认定的黑人和其他代表性不足的少数群体的 PAH 患病率。甲基苯丙胺的使用是特别重要的 PAH 的一个新风险因素，因为据估计全世界有 5000 万使用者。

尽管临床试验对 PAH 给予了大力关注，但迄今为止，发达国家最常见的 PH 亚型是左心疾病引起的孤立性毛细血管后 PH 或毛细血管前和毛细血管后合并 PH 以及阻塞性肺病引起的毛细血管前 PH。PH 患病率数据因研究设计、诊断方式和患者选择而异，特别是在原发性左心或肺疾病患者的基础疾病阶段方面。根据一些估计，左室射血分数降低的心力衰竭患者和左心室射血分数保留的心力衰竭患者 (HFpEF) 的 PH 患病率分别为 50% 和 80%。大约 90% 的慢性阻塞性肺疾病患者的 mPAP > 20 mm Hg，但尚未确定这些患者中有多少符合基于 PVR ⩾ 3.0 伍德单位 (WU) 的当代毛细血管前 PH 定义。同样，据报道，15% 的轻度特发性肺纤维化 (IPF) 患者和三分之二的重度 IPF 患者的 mPAP ≥25 mm Hg。最近的一项荟萃​​分析表明，在急性肺栓塞幸存后的临床实践中，CTEPH 的累积发生率介于 0.5（人口水平）和 3% 之间。然而，关于 CTEPH 患病率的数据不太清楚，因为许多有风险的患者没有得到适当的 CTEPH 评估，特别是在转诊医院之外。PH 的患病率在第 5 组亚表型中差异很大。例如，横断面或回顾性研究报告了 10% 的镰状细胞病患者的 mPAP 为 ⩾ 25 mm Hg，其中一半被诊断为 PAH。在脾切除术后或纤维化纵隔炎患者中，PH 的患病率分别为 10% 和 5%。

病理生理学

反复的动脉分支在大约 2800 亿个肺毛细血管中达到顶峰，这是高表面积、高流量和低阻力肺动脉循环的基础。反过来，肺血管结构的细微致病变化可以提高 PVR，但这种升高需要大量远端血管的广泛参与。丛状病变被认为是 PAH 的特征（并且在其他特定的 PH 亚组中观察到不同，例如镰状细胞病）（图 2A）；然而，在整个 PH 临床谱中观察到内膜和中层肥厚、纤维化和（微）血栓形成重塑。在毛细血管前和毛细血管后血流动力学表型中，肺间隔静脉的硬化和肌肉化越来越受到重视，包括 PAH 患者、肺静脉闭塞性疾病患者和左心疾病 PH 患者。随着时间的推移，毛细血管前和毛细血管后血管的主动重塑可能会导致严重 PAH 的疾病进展，尽管目前积极使用主要针对血管张力和反应性的 PAH 疗法，但仍会发生这种情况。

复杂、重叠和收敛的分子通路是 PAH 病理生物学的一个标志，尽管新的机制见解暗示 PAH 动脉病背后的细胞类型比最初认为的更广泛。例如，肺动脉平滑肌细胞、外膜成纤维细胞和周细胞由于细胞代谢、存活和生长模式的改变而成为 PAH 病理学的基础。来自不同机制的氧化应激可诱导内皮功能障碍、表型转换和旁分泌信号传导至其他血管细胞类型，随后促进血管重塑和纤维状胶原沉积。血红蛋白病，尤其是镰状细胞病，与肺血管损伤有关，部分原因是从无红细胞 Hb 清除一氧化氮（以及随后血管细胞氧化还原平衡的变化），加强了循环中间体和肺血管壁循环之间相互作用的重要性。。

在 PAH 中观察到右心室 (RV) 脂毒性和氧化葡萄糖代谢受损（图 2B），而在系统性硬化症（SSc）-PAH（图 2C）中报道了独立于血流动力学的纤维化主导模式。尽管每个毛细血管的 RV 组织平均半径增加了 15%（图 2D），但通过使用体视学分析在终末期 PAH 中未观察到 RV 游离壁的血管变细。需要注意的是，与 LV 的冠状动脉灌注不同，RV 的冠状动脉灌注仅由单个心外膜血管提供，因此供需不匹配导致相对缺血可能是 RV 心肌细胞超微结构变化的原因。右冠状动脉对 RV 的灌注发生在舒张期和收缩期，但在 PAH 中，收缩成分可能受损，因为高腔内压力​​是 RV 缺血的另一个潜在病因。

参考文献：

Maron BA, Abman SH, Elliott CG, Frantz RP, Hopper RK, Horn EM, Nicolls MR, Shlobin OA, Shah SJ, Kovacs G, Olschewski H, Rosenzweig EB. Pulmonary Arterial Hypertension: Diagnosis, Treatment, and Novel Advances. Am J Respir Crit Care Med. 2021 Jun 15;203(12):1472-1487. doi: 10.1164/rccm.202012-4317SO. PMID: 33861689; PMCID: PMC8483220.

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