心血管病医生应重视睡眠呼吸疾病

提到阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)，可能有很多心血管病医生都会笑谈：“不就是睡觉打呼噜吗”？实际上伴随有口鼻气流大幅度减少或中断的“打呼噜”是睡眠期间上呼吸道塌陷和阻塞引起的，在睡眠过程中频繁出现间歇性低氧血症，导致睡眠片断化。

OSAS与心绞痛、心律失常、顽固性心衰、难治性高血压、肺动脉高压甚至猝死等心血管疾病（CVD）有着密切的关系，被认为是CVD的独立危险因素。

（1）近年针对高血压的多项研究表明：OSAS与高血压具有明显的相关性；OSAS患者中高血压的发病率高达35%~80%，OSAS越重，高血压的发病率越高；OSAS是难治性高血压的重要原因之一。

（2） OSAS多伴发主动脉硬化和大动脉弹性降低；OSAS患者左心房内径、室间隔厚度、左心室后壁厚度、左心室质量指数与单纯高血压相当，在OSAS合并高血压时这些指标则更高。

（3） OSAS患者左右心室收缩功能和舒张功能同时受损，可引起心脏结构的变化，从而导致心房颤动和心力衰竭（心衰）。OSAS患者发生心衰的相对危险度2.38，并独立于其他危险因素；未经治疗的OSAS在心衰患者中加快左室功能的降低，增加死亡率。

（4）有关OSAS与冠心病关系的一些前瞻性和横断面研究尽管受到年龄、肥胖等混杂因素影响，但仍提示OSAS与冠心病有关，未经治疗的OSAS与冠心病的预后呈负相关。

（5）多项针对脑卒中的前瞻性的研究结果提示重度OSAS与心脑血管风险相关；与正常人相比OSAS患者卒中相对危险度1.58，脑卒中和死亡的联合危险度1.97，随着OSAS严重程度的增加，心血管病的风险更进一步增高；证实OSAS独立于脑血管病的其他危险因素，增加脑卒中的风险。

（6）新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心针对数百例OSAS的横断面分析结果还显示中重度OSAS患者心、脑、肾等复合靶器官损害的几率明显增加。OSAS患者增加心血管病风险的机制主要在于自主神经功能紊乱、通气功能的改变、肾素血管紧张素醛固酮系统激活、血管内皮功能紊乱、炎症和氧化应激反应的异常以及代谢异常和遗传因素的影响。新疆维吾尔自治区人民医院高血压中心早期的研究结果也表明OSAS合并高血压人群儿茶酚胺、醛固酮、同型半胱氨酸、炎症因子的水平都明显高于单纯高血压患者；中重度OSAS患者伴发糖代谢异常、脂质代谢紊乱、高尿酸、高同型半胱氨酸血症的几率明显增加，且多重代谢紊乱更容易并存于一体。

中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组在2002年就制定了《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南（草案）》。为强化心血管病医生对OSAS的关注，2011年中国医师协会高血压专业委员会和中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸病学组反复讨论并联合发布了《阻塞性睡眠呼吸暂停相关性高血压诊断和治疗专家共识》，呼吁心血管病医生重视睡眠呼吸病与高血压和心血管病的密切联系。2012和2013年长城国际心血管病大会均安排了睡眠呼吸疾病的专题论坛，但是到场的医生寥寥无几，显然心血管病医生对OSAS这个与高血压、糖尿病、心衰、心律失常、心绞痛、猝死等心血管疾病有着重要关系的疾病的关注远远没有达到应有的程度。

2013年欧洲呼吸学会（ERS）和欧洲高血压学会（ESH）共同制定了ERS-ESH阻塞性睡眠呼吸暂停与高血压的管理建议，建议心血管病专家要关注高血压患者合并睡眠呼吸紊乱，并呼吁呼吸系统专家应关注呼吸系统疾病患者的夜间血压升高。

在美国联合专业睡眠协会2013年第27届年会上，美国睡眠医学科学院（AASM）基于约70%的2型糖尿病患者合并OSAS，30%~40%的高血压患者合并OSAS，而在顽固性高血压患者中OSAS的患病率高达80%的流行病学研究结果，发布了建议所有2型糖尿病和高血压患者应进行阻塞性睡眠呼吸暂停评估的立场声明，呼吁临床医生重视睡眠呼吸疾病。

下列情况医生应高度警惕患者是否存在OSAS：

（1）难于控制的高血压合并肥胖；

（2）顽固性高血压或隐匿性高血压、清晨高血压、或血压节律呈“非杓形”或“反杓形”改变的高血压；

（3）睡眠过程中打鼾、白天嗜睡明显；

（4）夜间反复发作的难以控制的心绞痛；

（5）夜间发生且难以纠正的心律失常；

（6）顽固性充血性心衰；

（7）顽固性难治性糖尿病及胰岛素抵抗；

（8）不明原因的肺动脉高压；

（9）不明原因的以夜间憋醒或夜间发作为主要表现的发作性疾病。

在临床实践中，我们可以通过询问与OSAS有关的症状，例如夜间是否打鼾，是否有夜间憋醒以及白天是否嗜睡；在体格检查时注意体重指数（ BMI）、颈围、口唇、甲床、舌质，注意患者的咽腔以及颌面部的解剖结构来发现OSAS患者。经初步筛查对怀疑伴有OSAS的患者，可进一步进行整夜多导睡眠呼吸监测来确定诊断。

总之，OSAS这个看似非常普遍又无关紧要的呼吸系统疾病，与多种心血管病及其危险因素相互关联，是心血管病独立的危险因素，与高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、心衰、猝死等心血管疾病有着非常密切的联系，是我们心血管病医生不能忽视的现实问题。