NEJM：季节性流感防控措施
2014-03-04 木木-小新 dxy
近年来流感发病率急剧上升，即使是在中青年人群中也会引起危重症状甚至死亡。公共卫生部门、普通民众、患者及临床医生应及时采取有效措施以降低其危害。 【原文下载】流行病学导致目前季节性感冒流行的主要病原为甲型H1N1pdm09病毒，即曾在2009年引起流感大爆发的元凶。时至今日，其易感人群数目依然庞大，群体免疫力较低。没有监控数据显示病毒在传播过程中出现了明显的抗原漂移，因此持续较高的易感
近年来流感发病率急剧上升，即使是在中青年人群中也会引起危重症状甚至死亡。公共卫生部门、普通民众、患者及临床医生应及时采取有效措施以降低其危害。 【原文下载】
流行病学
导致目前季节性感冒流行的主要病原为甲型H1N1pdm09病毒，即曾在2009年引起流感大爆发的元凶。时至今日，其易感人群数目依然庞大，群体免疫力较低。没有监控数据显示病毒在传播过程中出现了明显的抗原漂移，因此持续较高的易感性或应归因于大量先前未感染病毒、未接种疫苗或既往感染后免疫力逐渐减弱的人群。
严重的流感并发症高危人群包括：2岁以下儿童，老年人，孕妇，伴有肺、心（高血压除外）、肾、肝、代谢、血液、神经、肌肉、免疫抑制或肥胖等慢性疾病的患者，疗养院病员、美国印第安人以及阿拉斯加土著。
季节性流感相关住院率最高的为65岁以上人群，其次是5岁以下儿童，65岁以上人群的流感相关死亡率也最高。2009年甲型H1N1大流行期间，中年住院患者也有较高的死亡率。而本次甲型H1N1pdm09病毒流行以来，中青年、怀孕及产后两周以内的妇女、患有基础疾病（包括肥胖）的人群出现严重并发症的风险也有所上升。
疫苗接种
建议6个月以上儿童及成人每年接种一次流感疫苗。而对6个月以下婴儿采取的预防措施主要包括为孕妇、所有家庭成员及婴儿看护人员接种流感疫苗。
流感疫苗的有效性取决于接种者的年龄及免疫反应状态，病毒株与疫苗株之间的匹配程度等。尽管在老年人和部分接种过疫苗的人群中还会有流感发生，但近年来流感疫苗的有效性已得到了不断提高。现用的所有H1N1疫苗均与当下流行的甲型H1N1pdm09病毒株匹配良好，未接种疫苗的人群应尽快进行接种。
临床表现
大部分流感病毒感染者在1-3天的潜伏期后会出现发热、咳嗽、头痛、喉咙痛、流涕、鼻塞、肌肉酸痛等症状。多数症状在3-5天后可自行缓解，但咳嗽和疲倦感可能持续时间较长。患儿及部分成人患者除呼吸系统症状之外，还可能伴随有腹痛、腹泻等消化道症状。
由于患者的年龄和体质不同，其症状体征也有所不同（如老年患者不一定出现发烧症状）。并且在临床上流感病毒感染也不易于同其他呼吸系统病毒感染相鉴别。
流感的常见并发症包括肺炎以及慢性疾病的急性加重（如哮喘、慢性阻塞性肺病、充血性心力衰竭）。其他可能出现的严重并发症还有细菌感染、心肌炎、心包炎、喉炎、支气管炎、气管炎、肌炎、横纹肌溶解症、脑炎、脑病等。
病毒感染呼吸系统可触发细胞因子功能失调，导致急性肺损伤并迅速发展为呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克、急性肾损伤和多器官功能衰竭。
诊断治疗
诊断性检查有助于临床治疗决策的制定。发病后3-4天，鼻咽拭子或分泌物标本中的流感病毒检出率最高。鼻拭子检测也有一定效果。而相比之下，抗原检测（快速流感诊断检测RIDTs和免疫荧光分析）的敏感度则较差。
住院患者可采用逆转录聚合酶链反应（RT-PCR）检测方法筛查流感病毒。对于上呼吸道标本检测不出流感病毒的机械通气患者，通过抽取其气管内分泌物或支气管肺泡灌洗夜进行RT-PCR检测可帮助诊断。
一项随机对照试验表明，神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦、扎纳米韦）可有效治疗早期（发病后48小时内）非复杂性流感，可使患者的发热持续时间和病程缩短约1天左右。
医生应鼓励有流感症状或体征的高危人群及时接受病毒检测，并尽早开始抗病毒治疗。早期奥司他韦治疗可降低幼儿患者中耳炎发病风险，减少需抗生素治疗的轻症流感并发症的发生。
观察性研究表明，尽早开始神经氨酸酶抑制剂治疗可使住院患者得到最大获益。但在发病2天后再开始口服奥司他韦治疗也有一定效果。
经验表明，疑似流感的住院患者可不必等到RT-PCR检测结果发出，即应尽早给予口服或肠溶性奥司他韦进行抗病毒治疗。对于门诊患者中流感并发症的高危人群，也应尽早开始抗病毒治疗。
抗病毒治疗标准疗程为5天，对于呼吸衰竭和长时间存在下呼吸道病毒复制的重症患者，应适当延长治疗时间。
研究表明，奥司他韦可有效抑制甲型H1N1pdm09病毒，且耐药性较低，但仍需进一步监测研究以验证这一结论。而对于严重的免疫抑制患者，由于病毒持续复制，在抗病毒治疗期间或之后，可能产生较高的奥司他韦耐药率。
另外，奥司他韦治疗期间有时可能无法改善重症流感患者的症状，甚至反而出现病情恶化。但临床医生须知这种恶化不是奥司他韦耐药引起的，而往往是由急性肺损伤或其他并发症（如败血性休克、急性肾功能衰竭、机械通气相关性肺炎等）的病程进展导致的。临床试验证明，对于有奥司他韦吸收障碍、耐药或高度怀疑耐药、胃瘫或消化道出血等症状的重症流感患者，可以考虑采用静脉注射扎那米韦替代治疗。
在流感季节，在对社区获得性肺炎（CAP）患者进行诊断时，应充分考虑到其流感病毒引起的原发性肺炎和继发性细菌感染性肺炎的可能。最常见的流感相关性细菌感染包括甲氧西林敏感和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌感染。经验性抗菌治疗应覆盖以上病原体，遵循CAP治疗指南，并根据微生物学检查结果适当使用抗生素。
对于重症或疾病进展期的患者，应避免全身性糖皮质激素的应用，因为这可能会增患者病毒复制时间延长、发生机会性感染和临床结局不佳的风险。但因其他疾病而接受长期糖皮质激素治疗的患者，可维持这一治疗方案，并且糖皮质激素对于部分流感并发症也有疗效（如难治性休克或肾上腺功能不全）。
阿司匹林易导致雷氏综合征，因而被禁用于18岁以下青少年。
传播控制
H1N1pdm09流感病毒通过飞沫传播，疾病初期3-4天传染性最强，之后随着发热症状的缓解而逐渐减弱。婴儿、免疫功能低下人群和危重患者病毒复制时间可能延长。感染者应尽量呆在家里，少与外人接触，咳嗽和打喷嚏时捂住嘴，勤洗手，这些都有助于减少疾病的传播。
加强感染防治措施对于预防院内流感传播至关重要。应对罹患流感的住院患者进行隔离，或在有必要的情况下将患者聚集起来统一管理。实行标准化防护措施，对患者和健康者进行严格限制，通过积极地检测和疾病筛查加强对院内流感的预防。
我们需要研发更为有效的流感疫苗和更好的治疗方案，但目前当务之急应是通过行之有效的干预措施来减少流感的传播——尽早接种流感疫苗加强预防才是关键。
原始出处：
Timothy M. Uyeki.Preventing and Controlling Influenza with Available Interventions.N Engl J Med Feb 27 2014; 370:789-791, 2014DOI: 10.1056/NEJMp1400034 【原文下载】
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