AHA 2011妇女心血管病预防循证指南解读

胡世红 广西医科大学第五附属医院

    2010年AHA战略规划专家组在“定义和设定心血管健康促进和降低心血管疾病国家目标”的文件中提炼出“理想的心血管健康”新概念，新指南适时引入了这一概念。其定义为：没有临床心血管病、存在理想水平的TC(＜200 mg/dL)、血压(＜120/80 mm Hg)、空腹血糖(＜100 mg/dL)以及采取健康的行为方式，包括BMI＜25 kg/m2、不吸烟、参与推荐水平的体力活动并遵守预防高血压的饮食方法。进入中年后，坚持采取维护心血管健康的生活模式可延长寿命，使短期、中期和终生心血管事件风险显著降低，改善老年时期的生活质量并降低医护费用。新指南在这一概念的基础上继续强调改善生活方式预防心血管病，这应该是最具成本-效益的策略。现就新指南的主要特点及相关重要内容进行解读。

新指南的主要特点
    与2007年版指南相比，新指南在内容上更加充实，增加了几个章节，使指南易于推广和贯彻执行。归纳起来有如下几个特点。
    突出妇女心血管病的特殊性  女性心血管疾病与男性不同，因为其具有不同的病理生理机制，其常规治疗也存在着独特的风险-收益比。妇女心血管疾病发病与年龄的关系较男性大，她们发病年龄更大，也存在更多的合并症。妊娠因为其独特的心血管和代谢压力，可提供评价一个妇女终生风险的唯一机会。例如，先兆子痫可能是心血管病的一项早期预测指标。最近，一项大型汇总分析发现，有先兆子痫病史的妇女，妊娠后5~15年发生缺血性心脏病、卒中和血栓栓塞事件的风险几乎增高1倍。美国小于75岁的人群中，每年发生脑卒中的女性人数比男性多55 000人。女性卒中占心血管事件的比例高于冠心病，而男性所占比例则相反。心房颤动会使缺血性卒中危险增加4~5倍。女性有卒中的独特危险因素，如妊娠和激素治疗。65岁以后，女性的高血压患病率比男性更高，而高血压又是卒中的主要危险因素。
    现在几乎2/3的20岁以上的美国女性超重或肥胖。肥胖的增加是导致2型糖尿病流行的主要因素，目前美国女性中2型糖尿病患者已经大于1200万。每年美国女性心血管病致死人数达42万，比癌症、慢性呼吸道疾病、老年痴呆症及事故所致死亡总数还多。女性心血管病的挑战并不仅仅局限于美国，已经成为全球性的问题：在所有发达国家和大多数新兴经济体国家，心脏病是引起女性死亡的首要原因。既然女性心血管病涉及到全球的健康和经济，就有充分的理由继续努力来控制女性心血管病的主要危险因素，并对其提供循证治疗方案。
    强调女性心血管病总体风险评价  标准的危险分层系统（如Framingham危险评分）存在明显的局限性，包括仅仅狭隘地关注短期（10年）风险，且仅关注心肌梗死和冠心病死亡，没有包括家族史，高估或低估了非白人的风险，而事实上在那些按得分评为低危的女性中，亚临床心血管病的存在可能已相当普遍。新指南推荐使用一种新的切点给高危作出定义：全部心血管病而不仅仅是冠心病10年风险≥10%。研究表明，女性在中老年时发生卒中和心力衰竭的风险超过其发生冠心病的风险，这与男性所见相反，男性冠心病风险增高最早。将来的研究应评价妇女终生潜在易损期，如初潮期、妊娠期和绝经期发生暴露、事件或与药物系统相互反应的可能性，以检出在上述重要时期有危险的妇女，并确定诊断和治疗干预的效益。
    强调了指南的国际通用性  指南国际通用性的定义是：其他国家原文采用或经过该国的医学会、临床医生和患者适当改编后，采用指南推荐的愿望和能力。因为女性心血管病呈全球性流行，所以指南的国际通用性是一个关键的问题。由于低收入或中等收入国家指南的开发能力受限，大约81%的妇女心血管病死亡发生在这些地区这些国家。国际通用性是新版女性心血管病预防指南的重要特征，因为几乎其中所有的推荐直接或稍作修改即可应用于大多数国家和地区；推荐的表述简明易懂且方便用于临床实践；危险分类实用性强，全世界的医生和患者都可运用。此外，该指南中推荐的治疗药物均为非专利药。
    指导医疗保健人员贯彻执行指南  由于建立了科学的证据水平和理想的治疗策略，指南对改善心血管病的预防干预具有重要作用。多重障碍阻碍了指南的执行，包括缺乏基本医疗，部分内科医生、全科医生、妇科医生缺乏贯彻指南的知识和技能。指南执行的障碍还包括时间的压力、缺乏组织管理的支持，和患者对行为改变的抵制。要减少女性因心血管病和卒中致死和致残，达到改善其心血管健康的目标，需要齐心协力对生活方式和治疗干预开展进一步研究、宣传和实施。改善质量的努力可侧重整合多维的交互系统，以增强参与女性心血管病预防工作的出资人、医疗工作者和患者的责任感。
    强调对患者和公众进行教育  强调遵守指南的推荐是极为重要的。有效执行心血管病一级预防国家指南，需要以小组为基础的教育方法，包括患者、家庭和主要的医疗保健人员。国家联合委员会强调患者教育的重要性，旨在改善患者的预后，包括其基本生活条件。心血管病一级预防国家指南强调依靠患者教育促进生活方式的改变和药物依从性的改善，以降低心肌梗死和卒中。
    强调进行成本-效益分析 2000??2010年的成本-效益回顾分析已经发表，其关注重点为随机对照试验和一些观察性研究，包括在心血管病的一级预防和二级预防中ω-3不饱和脂肪酸的使用、饮食摄入量、β受体阻滞剂和阿司匹林治疗、肥胖的管理、吸烟和高血压。专家组强调尚需要更多根据性别进行的成本-效益分析，并建议健康研究应纳入足够数量的女性参与者，并报告性别分层的分析。

对于妇女心血管病预防干预的III类推荐（不但无益，可能反而有害）
    绝经期治疗  激素治疗和雌激素受体调节剂不应用于心血管病的一级预防或二级预防（III类推荐，A级证据)。
抗氧化剂补充  抗氧化剂维生素（即维生素E、C和β胡萝卜素）不应用于心血管病的一级预防或二级预防（III类推荐，A级证据)。
    叶酸  伴或不伴维生素B6和B12补充，不应用于心血管病的一级预防或二级预防（III类推荐，A级证据)。（注：对育龄妇女应补充叶酸以预防胎儿神经管畸形）。
    阿司匹林预防妇女的心肌梗死  对65岁以下的健康妇女不推荐常规使用阿司匹林预防心肌梗死（III类推荐，A级证据)。

生活方式干预推荐
    吸烟  应劝告妇女不吸烟并避免环境烟草烟雾。每次访视时，都应提供咨询、尼古丁替代和其它措施。适时提供药物治疗及行为干预或正式戒烟计划（Ⅰ类推荐，B级证据）。
    体力活动  应劝告妇女每周至少累计进行150分钟中等强度的运动，或75分钟剧烈运动，或中等-剧烈强度等量结合的有氧体力活动。有氧运动每次至少持续10分钟，最好每天都做（Ⅰ类推荐，B级证据）。还应告知妇女，增加中等强度的有氧运动时间达每周5小时，或剧烈活动达每周2.5小时，或两者等量结合，可提供额外心血管益处（Ⅰ类推荐，B级证据）。应告知妇女进行包括所有主要肌群的增强肌肉的运动，每周锻炼2天以上（Ⅰ类推荐，B级证据）。应劝告需要减重或维持体重的妇女，每周多天最好每天至少进行60~90分钟中等强度的体力活动（Ⅰ类推荐，B级证据）。
    心脏康复  对近期患急性冠脉综合征、或冠状动脉重建后、新发作或慢性心绞痛、近期发生了脑血管事件、周围动脉疾病（Ⅰ类推荐，A级证据）、当前或以往有心力衰竭症状和LVEF＜35%（Ⅰ类推荐，B级证据）的妇女，应推荐一种综合性降低心血管病危险的方案，例如心血管或卒中康复或医师指导的家庭或社区运动训练方案。
    饮食摄入  应告知妇女选用富含水果和蔬菜的饮食；选择全谷物，高纤维食品；吃鱼特别是鱼油，一周至少两次；限制饱和脂肪、胆固醇、酒精、钠的摄入；避免反式脂肪酸摄入（Ⅰ类推荐，B级证据）。
    注意：孕妇应避免吃可能受高水平汞污染的鱼（即鲨鱼、剑鱼、国王鲭等)。
    体重维持或减轻  如有指征，妇女应通过维持体力活动、热卡摄入和健康行为计划之间的平衡，保持或减轻体重，以维持或达 到适宜的体重（即美国妇女BMI<25 kg/m2）、腰围（<88.9 cm）或肥胖的其他目标参数（Ⅰ类推荐，B级证据）。
    ω-3脂肪酸  对高胆固醇血症及/或高甘油三酯血症的妇女，作为一级和二级预防，可建议以吃鱼或服胶囊（即EPA 1800 mg/d)的形式摄入ω-3脂肪酸（Ⅱb类推荐，B级证据）。

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主要的危险因素干预推荐
    血压：最佳水平和生活方式  应鼓励通过生活方式改善，如控制体重、增加体力活动、适度饮酒、限制钠盐、多吃水果、蔬菜和低脂乳制品等，达到最佳血压水平<120/80 mm Hg（Ⅰ类推荐，B级证据）。
    血压：药物治疗  当血压≥140/90 mm Hg（在慢性肾病和糖尿病的情况下，≥130/80 mm Hg）时，就是药物治疗的指征。对大多数患者，噻嗪类利尿剂应成为药物方案的一部分，除非有禁忌证或者在特殊血管病变时对其它降压药有强适应证。急性冠脉综合征或心肌梗死高危妇女的初始治疗，应用b受体阻滞剂和/或ACEI/ARB，当需要达到目标血压时，加用其它类药物如噻嗪类利尿剂（Ⅰ类推荐，A级证据）。
    血脂和脂蛋白水平：最佳水平和生活方式  应鼓励妇女通过改善生活方式达到如下血脂和脂蛋白水平：LDL-C <100 mg/dl， HDL-C>50 mg/dl，TG<150 mg/dl和非HDL-C (TC-HDL) <130 mg/dl（Ⅰ类推荐，B级证据）。
    血脂：对其他中危妇女降低LDL-C的药物治疗  如果LDL-C≥130 mg/dl、存在多重危险因素和10年绝对冠心病风险达10%~20%，通过改善生活方式治疗对降低LDL-C是有效的（Ⅰ类推荐，B级证据）。
    如果LDL-C≥160 mg/dl并存在多重危险因素，即使10年绝对冠心病风险<10%，通过改善生活方式治疗对降低LDL-C是有效的（Ⅰ类推荐，B级证据）。
    如果LDL-C≥190 mg/dl，不管其他危险因素或心血管病存在与否，通过改善生活方式治疗对降低LDL-C是有效的（Ⅰ类推荐，B级证据）。
    对年龄>60岁、估计10年冠心病风险>10%的妇女，在改善生活方式后并不存在急性炎症过程，如果高敏CRP>2 mg/dl，可考虑使用他汀（Ⅱb类推荐，B级证据）。
    血脂：对HDL-C降低或非-HDL-C升高的药物治疗  对高危妇女，在LDL-C达标后，当HDL-C较低（＜50 mg/dL)或非-HDL-C升高（≥130 mg/dL)时，烟酸或纤维酸治疗可能是有用的（Ⅱb类推荐，B级证据）。
糖尿病  对糖尿病妇女要达到HbA1C ＜7%又不致于引起明显的低血糖的话，生活方式和药物治疗可能是有效的（Ⅱa类推荐，B级证据）。

预防性药物干预推荐
    阿司匹林：对高危妇女  冠心病妇女应使用阿司匹林治疗(75??325 mg/d)，除非有禁忌证（Ⅰ类推荐，A级证据）。对糖尿病妇女阿司匹林治疗是合理的(75~325 mg/d)，除非有禁忌证（Ⅱa类推荐，B级证据）。如果一位高危妇女有用阿司匹林的指征但又不能耐受，应代之以氯吡格雷（Ⅰ类推荐，B级证据）。
    阿司匹林：对中危或低危妇女  对年龄≥65岁的妇女，如果其血压已得到控制，并且预防缺血性卒中和心肌梗死的益处可能大于胃肠道出血和出血性卒中的风险，阿司匹林治疗(81 mg/d，或100 mg 隔天一次)可能是有益的（Ⅱa类推荐，B级证据）。对年龄<65岁的妇女，应用阿司匹林预防缺血性卒中可能是合理的（Ⅱb类推荐，B级证据）。
    阿司匹林：心房颤动  对患慢性或阵发性心房颤动、对华法林有禁忌或处于卒中低危（＜1%/年或CHADS2评分＜2分)的妇女，应使用阿司匹林75~325 mg /d) （Ⅰ类推荐，A级证据）。
    华法林：心房颤动  对患慢性或阵发性心房颤动的妇女，应使用华法林维持INR在2.0~3.0之间，除非认为其系卒中低危者(＜1%/年)或出血风险高（Ⅰ类推荐，A级证据）。
    达比加群：心房颤动  对患阵发性到永久性心房颤动、并有多种卒中危险因素或系统栓塞、没有人工心脏瓣膜或血流动力学明显的瓣膜病变、没有严重的肾衰(肌酐清除率15 mL/min)、没有严重肝病(基线凝血功能受损)的患者，用达比加群替代华法林预防卒中和系统血栓栓塞是有效的（Ⅰ类推荐，B级证据）。
    β受体阻滞剂  心肌梗死或急性冠状动脉综合征发作后，左室功能正常的所有妇女，除非有禁忌证，应使用β受体阻滞剂12个月（Ⅰ类推荐，A级证据）或3年（Ⅰ类推荐，A级证据）。有左室衰竭的妇女，除非有禁忌证应无限期使用β受体阻滞剂治疗，（Ⅰ类推荐，A级证据）。对有冠状动脉或血管病变而左室功能正常的其他妇女，可考虑用β受体阻滞剂长期治疗（Ⅱb类推荐，C级证据）。
    ACEI/ARB  心肌梗死后和有心力衰竭临床证据、LVEF＜40%或有糖尿病的妇女，除非有禁忌证，应使用ACEI（Ⅰ类推荐，A级证据）。心肌梗死后和有心力衰竭临床证据、LVEF＜40%或有糖尿病但不能耐受ACEI的妇女，则代之以ARB（Ⅰ类推荐，B级证据）。（注意：妊娠时ACEI是禁忌的，对可能怀孕的妇女应慎用。）
    醛固酮拮抗剂（螺内酯）  适用于心肌梗死后，有症状性心力衰竭、LVEF＜40%、已经使用了治疗量的ACEI和β受体阻滞剂、没有明显低血压、没有肾功能不全或高钾血症的妇女适应证（Ⅰ类推荐，B级证据）。
（注：CHADS2评分：充血性心力衰竭，高血压，年龄，糖尿病各1分，既往卒中或TIA 2分。）

妇女心血管危险分层
A． 高危（≥如下1项高危状态）
     临床表现为冠心病
     临床表现为脑血管病
     临床表现为外周动脉病
     腹主动脉瘤
     终末期或慢性肾病
     糖尿病
     预测10年冠心病风险≥10%
B． 中危（≥如下1项主要危险因素）
     吸烟
     SBP≥120 mm Hg及/或DBP≥80 mm Hg，或在治的高血压
     TC≥200 mg/dl，HDL-C<50mg/dl，或在治的血脂异常
     肥胖，特别是中心性肥胖
     营养差
     体力不活动
     发生于第一代亲属的早发冠心病家族史：男性<55岁，女性<65岁。
     代谢综合征
     亚临床动脉粥样硬化的证据（即冠状动脉钙化、颈动脉斑块或IMT增厚）
     平板试验运动能力差及/或停止运动后心率恢复异常
     系统性自身免疫胶原-血管疾病（即红斑狼疮或类风湿性关节炎）
     先兆子痫、妊娠糖尿病或妊娠高血压的病史
C． 理想的心血管健康
     未治疗的情况下TC<200 mg/dl
     未治疗的情况下FPG<100 mg/dl
     BMI<25 kg/m2
     戒烟
     20岁以上成人体力活动目标：中等强度达到≥150 min/wk，剧烈运动≥75 min/wk，或联用了控制高血压的饮食治疗（DASH）。