早期肺癌 免疫治疗到底可不可行？
2019-04-10 癌度医学部 癌度
现在肺癌免疫治疗的研究进展可以称的上是风速，很多免疫药都已经用上了临床。而且免疫治疗应用的时间也越来越早——之前免疫治疗还用在二三线，可就在几天前，PD-1的抑制剂K药联合化疗的方案已经在中国获批用于一线治疗晚期非鳞癌非小细胞肺癌。这意味着晚期肺癌患者，可能在第一个方案就接触到免疫药。可是免疫治疗是什么呢？很多患者，特别是在疾病早期的患者，可能并不了解。但是不了解的小伙伴们需要赶紧了解一下，因
现在肺癌免疫治疗的研究进展可以称的上是风速，很多免疫药都已经用上了临床。而且免疫治疗应用的时间也越来越早——之前免疫治疗还用在二三线，可就在几天前，PD-1的抑制剂K药联合化疗的方案已经在中国获批用于一线治疗晚期非鳞癌非小细胞肺癌。
这意味着晚期肺癌患者，可能在第一个方案就接触到免疫药。
可是免疫治疗是什么呢？
很多患者，特别是在疾病早期的患者，可能并不了解。但是不了解的小伙伴们需要赶紧了解一下，因为免疫治疗就要和你们息息相关了！目前很多临床研究都在关注免疫药在早期肺癌方面的应用价值，今天小编就带大家认识一下免疫治疗。
1.我是早期肺癌，听说手术就好，为什么要开始关注免疫治疗？
浅显一点的答案是：免疫治疗这么火，医生都在关注，所以你能不关注吗？其实事实是，免疫研究虽然一直都很热，但是免疫药物在临床上都是用于晚期肺癌，而且是经过一次或几次其他治疗无效的患者才考虑免疫治疗。但现在呢，越来越多的研究数据证实肺癌早期患者也能从免疫治疗中获益了。
2.那什么是早期肺癌呢？
很多朋友理解为没有转移或者可以手术。虽然这样说没什么错，但从根本上，肺癌分期是为治疗服务，另外分期也和预后有关。看下图（图1），从I期到IV期，5年生存率逐渐降低，从IA1的接近100%，到IVB期的接近0。我们一般说的可治愈的早期肺癌，就是能通过手术把肿瘤全部拿掉的这部分，包括IA到IIIA期。但虽然都属于早期，但差别可是有的。临床上，一般除了I期肺癌是手术一下一了百了外，其他早期肺癌为了把肿瘤消灭干净，都要在术后接受辅助治疗。而病灶偏大、淋巴结大的患者，医生为了使病灶缩小利于完全消灭，都给予手术前的新辅助化疗。
图1 不同肺癌分期的5年生存率
3.什么是“新辅助治疗”和“辅助治疗”？
其实就是早期肺癌的辅助治疗。
手术前用的是“新辅助”，手术后用的是“辅助”。两种方法的最终目的都是完全歼灭肿瘤，一般II～IIIA期患者只需要接受术后辅助治疗，而部分IIIA期患者还要接受新辅助治疗才能完全战胜肿瘤。目前呢，临床最常用的新辅助和辅助治疗方案仍然是化疗。化疗是可以全身性作用的药，就是“好的坏的都要杀”，所以副反应也大了些。
4.那早期肺癌有其他辅助治疗方法吗？
目前证据不是特别多。近期有靶向治疗用于术后辅助治疗的证据。另外，我们提到的免疫治疗，也悄悄的离你越来越近了。因为目前医学界很多早期肺癌临床研究都关注在免疫治疗。而因为免疫反应具有持久性的特性，很多研究集中在免疫新辅助治疗，就是在手术前就开始用免疫药。
5.免疫治疗为什么能用于早期肺癌？
其实是基于一种叫做“肿瘤新抗原”（其实就是你的身体不认识的“外来物”）的理论——这是和化疗不同的地方。
化疗就知道杀杀杀，好人被杀了也不知道，而且对免疫系统有破坏作用。免疫治疗在杀掉肿瘤的同时，使肿瘤抗原释放出来（什么是肿瘤抗原？就是能被免疫系统识别的肿瘤特异性的物质），然后机体免疫系统就被激活了，随后就开始持续的杀伤肿瘤。看到了吧，免疫治疗能促进免疫系统的激活，激活以后的免疫细胞就在血液里到处游走，它们侦查的范围逐渐扩大，不断寻找那些一开始逃掉的带有肿瘤抗原的肿瘤细胞，将它们一网打尽！
所以说，在手术前后，免疫治疗对肿瘤杀伤是起到一种持续的作用，这种持续作用不仅有利于肿瘤缩小，而且有助于术后残余肿瘤细胞的杀伤。
6.免疫治疗这么好，针对早期肺癌的免疫治疗方案有哪些？
主要有抗PD-1，抗PD-L1，抗CTLA-4等。目前免疫药物还没有在临床早期肺癌上使用。但是呢，不要着急，其实目前有大量相关的临床研究已经在开展了。
小编可以悄悄告诉你，目前在开展的早期肺癌免疫临床研究（就是很可能拿到临床使用的），主要包括两类：一类是在我们常规化疗基础上，加上一种免疫药；另一种是单用免疫药。而且多数是手术前就开始用（就是“新辅助”的概念）。
7.免疫治疗有什么特别？
因为作用方式特别，所以临床免疫用药的副反应和疗效评估等，都有一些特别的地方。
首先，最重要的安全问题，免疫治疗要激活机体免疫细胞，激活的程度不能太强，不然免疫细胞不就要开始杀“自己人”了？所以治疗过程中医生一定会帮助你检测一些免疫功能有关的常规。另外呢，对疗效评估，学界提出了一种叫做“病理学缓解”的新宠。大家都知道医生一般会根据影像学检查（胸部CT这种）的结果判断一些治疗的疗效，有效的时候他们就叫“影像学缓解”。可是对早期肺癌的免疫治疗，还有这种独特的“病理学缓解”——就是在接受免疫治疗后一段时间，取病灶组织检测，发现肿瘤的特征消失了。
这种在早期肺癌免疫治疗可能更常见，因为接受免疫治疗后进行手术，手术切除的组织就可以直接做病理学检查了，对不对？
但是，你们知道“病理学缓解”的缺点吗？就是“事后诸葛亮”——在病理检查前，你是无法知道是不是有“病理学缓解”的，只有手术后，你才能从病理医生那里知道用免疫药是不是从病理特征上控制了肿瘤。
8.关于早期肺癌的免疫治疗，还想告诉我些什么？
小编还想告诉你，免疫治疗用于早期肺癌是很值得期待的，但相对传统的化疗而言，免疫治疗的临床经验肯定是相对不足的，也就是离成熟的方案制定可能还有一段时间。
临床医生和研究者在现阶段碰到了很多问题，比如哪些患者应用免疫治疗能最大获益？如何最佳的评估免疫治疗疗效？免疫治疗方案如何选择、如何用药等等。
这些问题都是在药物临床应用前使患者达到用药最大获益、最小毒副反应而做的必要的考虑，都是为了你们更好的个体化治疗所做的努力。
参考文献：
1.Deslypere G， Gullentops D， Wauters E， et al. Immunotherapy in non-metastatic non-small cell lung cancer： Can the benefits of stage IV therapy be translated into earlier stages？TherAdv Med Oncol. 2018 May 4；10：1758835918772810.
2.Hellmann MD， Nathanson T， Rizvi H， et al. Genomic Features of Response to Combination Immunotherapy in Patients with Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer. Cancer Cell. 2018；33(5)：843-852.e4.
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