Stroke：2012AHA口服抗凝药治疗非瓣膜性房颤卒中建议
2012-08-06 邓涛 ：医学论坛网
2012年8月2日，《卒中》（Stroke）杂志在线发表了美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）有关口服抗栓药预防非瓣膜性房颤卒中的科学建议。该科学建议针对新型口服抗凝药作出了13项新推荐，并指出，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班的临床应用仍有相关的未解决问题，这些药物之间并没有直接对比的数据，而都是与华法林作比较。临
2012年8月2日，《卒中》（Stroke）杂志在线发表了美国心脏学会（AHA）/美国卒中学会（ASA）有关口服抗栓药预防非瓣膜性房颤卒中的科学建议。该科学建议针对新型口服抗凝药作出了13项新推荐，并指出，达比加群、利伐沙班、阿哌沙班的临床应用仍有相关的未解决问题，这些药物之间并没有直接对比的数据，而都是与华法林作比较。临床研究的随访时间仍有限，与长期、真实世界的依从性相关的因素未知。
13项最新推荐如下：
1、华法林（Ⅰ级推荐，证据水平：A）、达比加群（Ⅰ，B）、阿哌沙班（Ⅰ，B）和利伐沙班（Ⅱa，B）都可用于预防非瓣膜性房颤患者首发和再发卒中。抗栓药物的选择应根据危险因素、费用、耐受性、患者的选择、潜在的药物相互作用，以及其他临床特征包括服用华法林的患者国际标准化比值（INR）范围内的时间等，而进行个体化选择。
2、在有至少1种额外危险因素且肌酐清除率（CrCl）＞30 ml/min的非瓣膜性房颤患者中，达比加群150 mg，每日2次预防首发和再发卒中是有效的华法林替代选择（Ⅰ，B）。
3、根据药动学数据，伴有至少1种危险因素且CrCl低（15~30 ml/min）的房颤患者可以考虑应用达比加群75 mg，每日2次，但其安全性和疗效并未确定（Ⅱb，C）。
4、由于尚无数据支持在伴有更严重肾衰竭患者中应用达比加群，因而达比加群不推荐用于CrCl＜15 ml/min的患者（Ⅲ，C）。
5、在不适合维生素K拮抗剂治疗、至少有1种危险因素且非以下情况：年龄≥80岁、体重≤60 kg、血清肌酐≥1.5 mg/dl的非瓣膜性房颤患者中，阿哌沙班5 mg，每日2次是阿司匹林的有效替代药物（Ⅰ，B）。
6、在不适合维生素K拮抗剂治疗、至少有1种危险因素且有≥2种以下情况：年龄≥80岁、体重≤60 kg、血清肌酐≥1.5 mg/dl的非瓣膜性房颤患者中，尽管安全性和疗效尚未确定，阿哌沙班2.5 mg，每日2次可考虑为阿司匹林的替代选择（Ⅱb，C）。
7、在适合使用维生素K拮抗剂治疗、至少有1种危险因素且非以下情况：年龄≥80岁、体重≤60 kg、血清肌酐≥1.5 mg/dl的非瓣膜性房颤患者中，阿哌沙班5 mg，每日2次是一种相对安全和有效的华法林替代药物（Ⅰ，B）。
8、在适合维生素K拮抗剂治疗、至少有1种危险因素且有≥2种以下情况：年龄≥80岁、体重≤60 kg、血清肌酐≥1.5 mg/dl的非瓣膜性房颤患者中，尽管安全性和疗效尚未确定，阿哌沙班5 mg，每日2次可以考虑为华法林替代药物（Ⅱb，C）。
9、如果CrCl＜25 ml/min，则不能使用阿哌沙班（Ⅲ，C）。
10、在非瓣膜性房颤伴中到高危卒中危险的患者（既往短暂性脑缺血发作、卒中或全身性栓塞病史，或有≥2种危险因素）中，利伐沙班20 mg/d是华法林合理的替代选择（Ⅱa，B）。
11、在伴中到高危卒中危险（既往短暂性脑缺血发作、卒中或全身性栓塞病史，或有≥2种危险因素）的肾损伤非瓣膜性房颤患者中，CrCl为15~50 ml/min，尽管安全性和疗效尚未确定，可以考虑使用15 mg的利伐沙班（Ⅱb，C）。
12、利伐沙班不能用于CrCl＜15 ml/min的患者（Ⅲ，C）。
13、抗血小板药物联合使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的安全性和疗效尚未确定（Ⅱb，C）。
1、华法林（Ⅰ级推荐，证据水平：A）、达比加群（Ⅰ，B）、阿哌沙班（Ⅰ，B）和利伐沙班（Ⅱa，B）都可用于预防非瓣膜性房颤患者首发和再发卒中。抗栓药物的选择应根据危险因素、费用、耐受性、患者的选择、潜在的药物相互作用，以及其他临床特征包括服用华法林的患者国际标准化比值（INR）范围内的时间等，而进行个体化选择。
2、在有至少1种额外危险因素且肌酐清除率（CrCl）＞30 ml/min的非瓣膜性房颤患者中，达比加群150 mg，每日2次预防首发和再发卒中是有效的华法林替代选择（Ⅰ，B）。
3、根据药动学数据，伴有至少1种危险因素且CrCl低（15~30 ml/min）的房颤患者可以考虑应用达比加群75 mg，每日2次，但其安全性和疗效并未确定（Ⅱb，C）。
4、由于尚无数据支持在伴有更严重肾衰竭患者中应用达比加群，因而达比加群不推荐用于CrCl＜15 ml/min的患者（Ⅲ，C）。
5、在不适合维生素K拮抗剂治疗、至少有1种危险因素且非以下情况：年龄≥80岁、体重≤60 kg、血清肌酐≥1.5 mg/dl的非瓣膜性房颤患者中，阿哌沙班5 mg，每日2次是阿司匹林的有效替代药物（Ⅰ，B）。
6、在不适合维生素K拮抗剂治疗、至少有1种危险因素且有≥2种以下情况：年龄≥80岁、体重≤60 kg、血清肌酐≥1.5 mg/dl的非瓣膜性房颤患者中，尽管安全性和疗效尚未确定，阿哌沙班2.5 mg，每日2次可考虑为阿司匹林的替代选择（Ⅱb，C）。
7、在适合使用维生素K拮抗剂治疗、至少有1种危险因素且非以下情况：年龄≥80岁、体重≤60 kg、血清肌酐≥1.5 mg/dl的非瓣膜性房颤患者中，阿哌沙班5 mg，每日2次是一种相对安全和有效的华法林替代药物（Ⅰ，B）。
8、在适合维生素K拮抗剂治疗、至少有1种危险因素且有≥2种以下情况：年龄≥80岁、体重≤60 kg、血清肌酐≥1.5 mg/dl的非瓣膜性房颤患者中，尽管安全性和疗效尚未确定，阿哌沙班5 mg，每日2次可以考虑为华法林替代药物（Ⅱb，C）。
9、如果CrCl＜25 ml/min，则不能使用阿哌沙班（Ⅲ，C）。
10、在非瓣膜性房颤伴中到高危卒中危险的患者（既往短暂性脑缺血发作、卒中或全身性栓塞病史，或有≥2种危险因素）中，利伐沙班20 mg/d是华法林合理的替代选择（Ⅱa，B）。
11、在伴中到高危卒中危险（既往短暂性脑缺血发作、卒中或全身性栓塞病史，或有≥2种危险因素）的肾损伤非瓣膜性房颤患者中，CrCl为15~50 ml/min，尽管安全性和疗效尚未确定，可以考虑使用15 mg的利伐沙班（Ⅱb，C）。
12、利伐沙班不能用于CrCl＜15 ml/min的患者（Ⅲ，C）。
13、抗血小板药物联合使用达比加群、利伐沙班或阿哌沙班的安全性和疗效尚未确定（Ⅱb，C）。
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