JACC：高脂血症患者的福音！这些人能从强大的新型降脂药PCSK9抑制剂中获益！
2021-07-31 MedSci原创 MedSci原创
对于近期发生ACS且LDL-c接近70mg/dL的患者，只有在LP（a）浓度至少轻度升高时，新型降脂药PCSK9阿利珠单抗才能提供增量的临床益处。
美国心脏病学院和美国心脏协会（ACC/AHA）的降胆固醇指南建议，当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平在优化的他汀类药物治疗中仍≥70 mg/dL时，对主要不良心血管事件（MACE）风险极高的患者增加非他汀类降脂疗法。这一建议部分是基于大型临床试验的结果，这些试验证明了这种方法的临床效益。
在冠心病患者中，接受中等至强化的他汀类药物治疗（如阿托伐他汀80mg/d），仍有约30%的人的LDL-C水平为60-70 mg/dL。因此，接受他汀类药物治疗的LDL-C水平接近70mg/dL的患者是否能从进一步的降脂治疗中获得更多的益处是临床实践中经常遇到的一个问题。
前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/ kexin 9型（PCSK9）抑制剂（阿利珠单抗）作为单药治疗或添加到他汀类药物中时，可使LDL-C大幅降低。PCSK9抑制剂的另一个作用是将脂蛋白（a）LPa浓度降低20%-25%。
Lp（a）是一种低密度脂蛋白颗粒，其浓度主要由基因决定。它被认为具有致动脉粥样硬化、促炎症和促血栓形成的特性。流行病学和遗传学研究已经将Lp（a）的浓度与冠状动脉、周围动脉和脑血管疾病的风险联系起来。
然而，目前还不确定这种方法是否对LDL-C接近70 mg/dL的患者有利，以及LP（a）水平是否会影响残余风险。为此，来自美、德、加及荷兰等多个国家的心血管专家开展了相关研究，结果发表在《美国心脏病学会杂志》JACC上。
在ODYSSEY结果（使用阿利珠单抗治疗急性冠状动脉综合征后的心血管结果评估）试验的事后分析中，作者评估了在LDL-C水平接近70mg/dL的患者中，在优化的他汀类药物治疗中加入PCSK9抑制剂阿利珠单抗的益处，并根据Lp（a）水平评估了效果。
该研究比较了18924名近期接受优化他汀治疗的急性冠状动脉综合征（ACS）患者的结果。在4351名患者（23.0%）中，筛查或随机化LDL-C<70 mg/dL（中位数69.4 mg/dL; [64.3-74.0]）；在14573名患者（77.0%）中，两次测定结果均≥70 mg/dL（中位数94.0 mg/dL；[83.2-111.0 ]）。
按基线LDL-C亚组和Lp（a），阿利珠单抗对MACE的影响
结果显示，在低LDL-C亚组中，基线Lp（a）＞或≤中位数（13.7 mg/dL）的安慰剂治疗患者的MACE率为4.2和3.1/100人-年，相应的调整后的治疗HR为0.68（95%CI：0.52-0.90）和1.11（95%CI：0.83-1.49）。其中，治疗-Lp（a）对MACE有交互作用（P= 0.017）。
在较高的LDL-C亚组中，Lp（a）>13.7 mg/dL或≤13.7 mg/dL的安慰剂治疗患者的MACE率分别为4.7和3.83.1/100人-年；相应的调整治疗HR为0.82（95%CI：0.72-0.92）和0.89（95%CI：0.75-1.06）。然而，治疗-Lp（a）对MACE无交互作用（P= 0.43）。
按基线LDL-C亚组和Lp（a），阿利珠单抗对MACE的累积发生率影响
由此可见，对于近期发生ACS且LDL-c接近70mg/dL的患者，只有在LP（a）浓度至少轻度升高时，新型降脂药PCSK9阿利珠单抗才能提供增量的临床益处。
参考文献：
Lipoprotein(a) and Benefit of PCSK9 Inhibition in Patients With Nominally Controlled LDL Cholesterol. J Am Coll Cardiol. 2021 Aug, 78 (5) 421–433
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