NEJM：产后出血早期检测和干预的价值（E-MOTIVE研究）

产后出血是指分娩后失血量至少为500毫升，占全球孕产妇死亡率的27%。世界卫生组织（WHO）已经发布并更新了几项关于预防和治疗产后出血的循证建议。尽管努力普及和采纳这些建议，但产后出血仍然是全球孕产妇并发症和死亡的主要原因。这种进展不足主要存在三个关键挑战。

首要挑战是产后出血往往被漏诊或诊断较晚，因此无法及时采取挽救生命的治疗措施。在一项涉及29,645名参与者的大型国际随机试验中，只有53%出现产后出血的参与者被确诊并接受了子宫收缩药物治疗。目前，分娩时的失血评估方法是目测估计，广泛认为这种方法不准确，并且往往低估失血量。

第二个挑战是延迟或不一致地使用产后出血的干预措施。产后出血的治疗通常是按顺序进行的，医护人员先施行一种干预措施，然后等待其效果，再决定是否施行其他干预措施。然而，产后出血是一个时间紧迫的情况，延迟使用挽救生命的干预措施可能导致生命丧失。有些有效的干预措施可能根本没有被使用。例如，在肯尼亚、尼日利亚、南非和坦桑尼亚的医院调查中显示，对于需要进行产后出血手术的妇女，氨甲环酸的使用常常较晚，并且通常作为最后的选择。

第三个挑战是尽管产后出血的明确建议已经广泛传播，但在临床实践中的采纳度不高。我们以前的研究发现了一些实施的障碍，包括人员配备不足、缺乏相关知识和技能、医护人员的参与度不高，以及不鼓励任务共享的专业态度。为了应对这些挑战，我们设计了一个集群随机试验，评估一种多组分策略在阴道分娩后检测和治疗产后出血的效果。

E-MOTIVE试验是一项国际性的并行集群随机试验，包括基线对照阶段和混合方法评估。由于干预措施是在医院层面上提供的，针对的是医护人员，所以采用了集群设计。该试验获得了伯明翰大学、世界卫生组织（WHO）的伦理审查委员会（用于形成阶段）以及各个国家的相关伦理和监管审查委员会的批准。

从2021年8月到10月期间，所有参与的医院进入了为期7个月的基线期，在此期间，他们提供了产后出血的常规护理。在这个7个月的基线期过后，医院按照1:1的比例，在接近其指定基线阶段结束时，以顺序方式随机分配，要么继续提供常规护理，要么接受为期7个月的试验干预，其中有2个月的过渡期用于培训、实施和推行干预措施。通过一个由独立统计学家生成的最小化算法，确保在每个国家的干预医院和常规护理医院之间在关键预后变量上保持平衡，包括每个医院的阴道分娩次数（基于基线期间获取的中位数值进行二分）、基线期间的主要结果事件的患病率（基于基线期间获取的中位数值进行二分）、催产素的质量（根据产品中有效成分的百分含量划分为高质量或低质量）10和每个国家的医院数量（计数）。在为期7个月的实施阶段，我们进行了混合方法的过程评估，以评估实施结果。

医院是随机分组的单位。我们包括肯尼亚、尼日利亚、南非和坦桑尼亚的二级医院；巴基斯坦的医院最初包括在基线阶段，但不能参与随机分组过程（见下文）。医院符合以下条件才有资格被纳入研究：它们在地理和行政上相互独立，每年有1000到5000个阴道分娩案例，并且能够提供全面的产科护理，包括进行产后出血手术。我们排除了已经实施产后出血治疗方案的医院。每个参与医院都获得了书面许可，允许该医院的临床工作人员提取匿名化的每个阴道分娩的临床结局数据。

E-MOTIVE干预包括经过校准的隐窝帘用于早期检测产后出血，以及世界卫生组织的一线治疗方案，包括子宫按摩、催产素药物、氨甲环酸、静脉输液以及检查和升级过程（图1；详见附录，可在NEJM.org获取）。实施过程得到多种组件的支持，包括使用手推车或携带盒用于处理产后出血，基于模拟的现场培训，地方倡导者（在参与医院中领导和支持变革的助产士和医生），以及向提供者提供可操作数据的审核和反馈。实施策略受到我们形成性研究8,9的结果的启发，并在每个参与国家的多学科研讨会中进行了完善。干预措施在每个国家的三家未参与主要试验的医院进行了试点和改进。

主要结果指标是阴道分娩后的三个临床结果的综合：严重产后出血，定义为阴道分娩后至少1000毫升的失血，在分娩后1小时进行测量，并且如果持续出血，则在产后最多2小时进行测量；产后腹腔镜手术，用于治疗出血，在出院之前的任何时间进行；或者因出血而导致的产妇死亡，在出院之前的任何时间。通过使用血液收集隐窝帘进行客观血液损失测量。常规护理组的医院使用未经校准的隐窝帘以获取有关血液损失的数据；干预组的医院使用经过校准的隐窝帘，以实现早期和准确的产后出血诊断，并获取有关血液损失的数据。血液损失的数据通过在数字称重秤上拍摄插有收集血液的隐窝帘的照片来进行源验证，并在照片中显示其重量。仅使用经过源验证的数据进行血液损失结果的分析，根据独立数据监测委员会和试验指导委员会在外部试点站点提出数据可靠性问题后的建议。一个终点审查委员会成员不知道试验组分配情况，对病例摘要进行评估，以确认是否由出血引起了任何产后腹腔镜手术或产妇死亡。

预先确定的关键次要实施结果包括产后出血的检测（根据助产士记录的产后出血诊断，在通过血液收集隐窝帘客观测量为产后出血的总患者人数中进行评估），以及对治疗方案的依从性（根据助产士记录的产后出血诊断，在通过血液收集隐窘帘客观测量为产后出血的总患者人数中进行评估）。对治疗方案的依从性定义为至少遵循三个核心方案元素：催产素药物、氨甲环酸和静脉输液的使用。

其他次要结果包括主要综合结果的各个组成部分、产后出血（定义为≥500毫升的失血）、任何原因导致的死亡、任何原因的输血、产后出血导致的输血、持续变量的血液损失、子宫填塞使用、重症监护室（ICU）入院或高级别医院转诊、新生儿死亡、实施结果和资源使用结果。独立数据监测委员会监测产妇死亡和ICU入院作为严重不良事件的指标。附录中提供了所有次要结果的详细列表。

肯尼亚、尼日利亚、南非和坦桑尼亚共有80家医院进行了随机分组，其中40家分配到干预组，其余40家继续提供常规护理。坦桑尼亚的两家医院，分别属于两个组，由于参与了冲突的项目，未能接受指定的干预措施（图2）。随机分组后，实施了为期2个月的过渡期，以便将干预措施纳入干预地点的临床实践中。在过渡期期间收集的数据不参与分析。分析所需的数据可从78家医院获得（肯尼亚14家、尼日利亚38家、南非14家和坦桑尼亚12家），试验期间这些医院共有210,132名患者（基线阶段110,473名和实施阶段99,659名）进行了分娩（表1）。关于血液损失的经过源验证的数据可用于206,455名患者（98%的随访），并且所有患者的腹腔镜手术和产妇死亡数据均可获取。两组的医院特征、患者特征以及产后出血所需药物（催产素和氨甲环酸）的可用性相似（表1）。

干预组 48,678 名患者中的 794 名患者 (1.6%) 发生了主要结果事件，常规护理组 50,044 名患者中 2139 名患者 (4.3%) 发生了主要结果事件（风险比，0.40；95% 置信区间 [CI]，0.32 至 0.50；P<0.001）（表 2）。 干预组中 93.1% 的患者和常规护理组中 51.1% 的患者检测到产后出血（发生率比，1.58；95% CI，1.41 至 1.76），治疗组的依从率为 91.2% 分别为 19.4% 和 19.4%（比率，4.94；95% CI，3.88 至 6.28）。 干预组主要结局的风险在随机化后随着时间的推移逐渐降低，从随机化前基线阶段的平均值 3.8% 降至实施阶段最后一个月的 1.1%（图 3）。

干预组的中位失血量为 160 毫升（四分位距，100 至 280），而常规护理组的中位失血量为 220 毫升（四分位距，120 至 380）（图 S1）。 干预组中 8.5% 的患者和常规治疗组中 16.7% 的患者诊断出产后出血（定义为失血量≥500 ml）（风险比，0.51；95% CI，0.44 至 0.60） 和严重产后出血（定义为失血量≥1000毫升）分别为1.6%和4.3%（风险比，0.39；95% CI，0.31至0.49）。 干预组中 1.2% 的患者和常规治疗组中 1.9% 的患者使用产后输血止血（风险比，0.71；95% CI，0.55 至 0.90）。

干预组有 17 例孕产妇死亡，常规护理组有 28 例孕产妇死亡（风险比，0.73；95% CI，0.40 至 1.31）。 其中总共有 12 例和 18 例死亡是由于产后出血造成的。

目前，出生后的失血量是通过目视估计的，这会导致低估失血量并延迟启动救生治疗。 Cochrane 综述表明，与目视估计相比，使用校准巾可以改善产后失血的检测（率比，1.86；95% CI，1.11 至 3.11 [高确定性]），但对健康结果没有明显影响。 

这项大型国际试验表明，使用经过校准的手术单来检测产后出血，并在多方面实施策略的支持下进行一系列治疗，可显着降低主要结局（包括严重产后出血、剖腹手术等）的风险。 对于出血，或因出血而死亡的护理比平常要好。

原始出处：

Randomized Trial of Early Detection and Treatment of Postpartum Hemorrhage，N Engl J Med 2023; 389:11-21，DOI: 10.1056/NEJMoa2303966