王共强：帕金森病临床中西医结合治疗

论坛导读：帕金森病(Parkinson's disease，PD)是第二大慢性神经退行性疾病，由于其在黑质中呈现多巴胺能神经元的进行性丧失，一旦诊断PD后患者通常需要长期医疗与护理，这会给家庭和个人造成严重的心理和经济负担。我国60岁以上的老年人超过1%患有帕金森病，70岁以上患病率达3%-5%，WHO预测中国2030年的帕金森病患者将达到500万。帕金森病发病隐匿，越早期的识别越能够更长久地延缓患者的病程，中西医并重的药物治疗能够让患者获得更好的生活质量。帕金森病的治疗有药物治疗、康复治疗及外科手术治疗。但是这些治疗往往难以减轻患者的非运动症状，如睡眠障碍、便秘、多汗、焦虑抑郁、流涎等等。中医药在帕金森病的非运动症状如疲乏、焦虑、出汗异常、睡眠障碍、便秘等方面往往能取得较好疗效，改善患者生活质量。目前，中西医结合治疗帕金森病已经被广泛应用，效果也越来越被人所认知，能够实现长期获益。

帕金森病（parkinson's disease）的主要特征是静止性震颤、肌肉僵硬、运动迟缓以及姿势步态异常等运动症状，此外还有注意力减退、痴呆、抑郁、自主神经功能障碍等非运动症状。帕金森病的运动症状是由于产生多巴胺的脑细胞丢失，当丢失约60% - 80%的脑细胞时产生运动症状。并且随时间推移，症状会持续、缓慢恶化。

目前，该病尚无彻底治愈的办法，治疗目标主要以控制症状，改善患者生活质量为主。临床上常用的有复方左旋多巴、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂和抗胆碱药物等。临床常用西药的多巴胺替代治疗(Dopaminergic replacement therapy，DRT)以左旋多巴为代表作为PS运动症状治疗的“黄金标准”，但其在改善PS患者的运动症状同时也导致容易出现异动症、开关现象及冲动-强迫性谱系障碍等一系列运动并发症和药物副作用，严重降低患者的依从性和生活质量。经过长期DRT许多患者会出现运动并发症，也成为目前DRT临床亟需破解的困局。

有研究显示PS患者在接受左旋多巴治疗的5~10年间有70%~80%患者会出现症状波动和异动症等运动并发症，不仅严重损害患者运动功能、降低生活质量，也是PS患者致残的重要原因。PS患者运动波动可能有不同的病理生理学原因，减少脉冲式的多巴胺能刺激有助于短时间改善运动症状，因此DRT只能考虑单次更小剂量、更频繁地使用左旋多巴。但当患者DRT日剂量为600mg及以上时，大多数患者会发生运动症状波动。

在东方亚洲国家使用补充和替代医学(complementary and alternative medicine；CAM）模式可高达76％，在亚洲针灸和草药治疗是最常用的两种CAM干预措施，而在美国膳食补充剂和按摩方法是最常用的两种CAM干预措施。帕金森病患者可以从CAM中受益。这些治疗方法可以帮助他们缓解症状或减缓疾病进展。据估计，大约40%的PD患者至少使用过一种 CAM疗法。

目前尚无任何办法可以治愈PD，现有的各种治疗手段仅可以在一定程度、一定时期内有效。因此，发挥祖国医学优势，利用中医针灸治疗帕金森病具有非常重大的意义。帕金森病常用的CAM疗法包括中草药、针灸、运动等。

中医学根据帕金森患者临床表现将其归纳为“颤证”，《素问·至真要大论》“诸风掉眩，皆属于肝。”阐述本病以肢体摇动为其主要症状，属风象，体现本病其病位在脑，受肝、肾影响，为后世对颤证的认识奠定了基础。目前认为其病机重点是肝风内动为标，阴虚风动为本，故该病治则宜滋水涵木，佐金制木以使气血充足，化生有源。中医中药运用“整体理论”调节帕金森病便秘、出汗、失眠、疼痛、头晕等非运动症状具有独特的优势。

该指南评估使用任何类型的草药和抗帕金森病药物的联合治疗的总体临床证据。指南纳入了评估UPDRS总分的75项研究（包括5430名PD患者）虽然在评估草药的临床证据时纳入多种处方是有争议的，但在现阶段被认为是必要的。此外，现有草药的治疗效益和风险相当，一致认为与这些草药的价值和偏好相似。在评估草药的总体证据后，还进行评估了以前临床试验中评估的几种草药处方RCT的临床证据。

国内学者王共强等以循证指南推荐方加减组方养肾止颤汤联合左旋多巴干预阴虚风动证PS运动症状取得良好的临床疗效，其中以天麻、钩藤平肝潜阳、熄风止颤，生地、山茱萸滋补肾阴，白芍补血养肝，制首乌补益精血，桑寄生补肝肾强筋骨，五味子补肾酸敛对阴虚风动证PS患者的运动症状比较单一左旋多巴西药组改善收到比较好的临床疗效。

最新的一项RCT研究的结果支持对PD患者进行草药辅助疗法的补充使用，草药配方治疗通常是安全且耐受性良好的，而关于草药单一疗法在缓解PD症状方面的功效的问题仍然存在。研究显示草药中银杏叶是研究最广泛的植物之一，它具有很高的抗氧化能力，有助于PD神经保护、抗凋亡的功能。其次，姜黄和人参也成为开发替代性PD治疗的关注焦点。颠茄、天仙子因其毒性和麻醉作用而不再作为治疗PD的潜在有效草药。中草药也被用于治疗帕金森病的治疗。Amro等观察Chunghyuldan（CHD）、银杏等中草药对帕金森病的影响，并探讨其可能的作用机制。结果发现CHD可减少帕金森病的运动迟缓和降低多巴胺能神经元损伤。此外，银杏叶可能具有抗氧化作用，抑制帕金森病的氧化应激。

虽然对于PD患者来说，这并不是一个常见的选择，但最近大麻合法化导致了该类药物使用的增加。Finseth等评估了几种CAM疗法治疗帕金森病的临床疗效，研究结果表明78%采用大麻治疗的PD患者的情绪和睡眠有所改善。但其中的作用机制及该药对帕金森病的发病机制是否有特异性影响尚不清楚。

针灸和电针已经用于治疗帕金森病数年，但临床疗效不一。一项比较假针灸与真针灸治疗帕金森病的疲劳的研究结果显示，两种技术患者均有改善，63％的患者疲劳明显改善,组间无显著差异。本循证指南共计纳入了21项RCT比较联合针灸治疗与单独使用抗PD药物治疗的临床试验的荟萃分析，表明联合治疗比单独使用抗PD药物治疗具有更好的整体临床效果（RR 1.2，95％CI [1.08，1.33]）。

关于针灸治疗PD的机制尚未完全明了，最近几年来关于针灸疗效形成增加多巴胺神经元、神经保护作用、神经营养等作用的几种假说。传统中医药是CAM的重要组成部分。最近在瑞典进行的一项统计显示，在门诊开展CAM 的患者中，有高达17%的患者使用针灸治疗。针灸治疗目前也取得了循证医学方面的证据支持，一项对近几年经典针灸临床实践的系统性回顾分析显示，针灸对于传统药物治疗失败的PD 患者是一种有效且安全的替代治疗手段。但由于所选取的临床实践来自不同国家，对于针刺位点的选择、针灸时程的安排以及治疗效果的评价没有统一的标准，这也是目前针灸治疗在世界范围内进一步推广存在的困境。因此，迫切需要对针灸进行标准制定研究与验证。

本指南根据UPDRS总分将5项RCT研究（包括293名PD患者）纳入艾灸疗效与其他干预措施的比较。艾灸组的UPDRS总分低于对照组（MD-8.75,95％CI [-12.54，-4.95]）。3项RCT（包括174名IPD患者）被纳入UPDRS第三部分运动检查评分，并观察到支持艾灸疗效的显著差异（MD -1.92,95％CI [-3.00，-0.84]）。只有一项研究报告了不良事件，没有研究报告有副作用。虽然艾灸可能是治疗PD患者的一种治疗方法，但缺乏有效的证据证明其有效性和安全性。

一些研究认为预防氧化应激可能是CAM疗法治疗帕金森病的一种机制。含有左旋多巴的黏液蛋白也可能为一种治疗帕金森病的机制。压力减轻以及情绪和睡眠改善等的一般机制可能是安慰剂效应。考虑到不同类型的CAM治疗PD患者的临床结果的相似性，这些机制是有意义的。

指南共纳入有5项RCT研究（包括517名PD患者）有关于气功、太极（Tai Chi ）、步行运动的疗效比较。一项试验性随机对照试验研究显示太极可以减少PD双重任务步态变异性，降低跌倒风险。通过纵向研究评估预测患PD风险的环境或行为因素显示对PD的一级预防唯一合理的干预措施是运动，这可能有益于预防PD发病。PD患者发病后在运动功能、步态与平衡、姿势稳定性方面经历了显着的局限性，这些局限性导致跌倒的发生率更高。最新的研究显示瑜伽（Yoga）同样可以改善PD患者的这些功能障碍，瑜伽干预可以降低PD跌倒风险，改善冻结步态和姿势平衡的稳定性。

中医药为目前治疗早期PD应用最多的疗法之一，中医药在治疗PD方面很有前景，但是需要尽早介入，并针对不同的症状和体征采用相应的治疗方案，同时结合适当的中药和康复锻炼，可以有效地改善相关症状，显著提高患者的生存质量。近期临床研究已经证实中西医结合治疗早期PD具有增效减毒和神经保护作用，可望使西医抗PD药物剂量增加及延长联合用药的时程，从而延缓疾病的进展。

参考文献

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