JAMA Pediatr：感染性腹泻诊疗 全新美国临床实践指南来啦！
2018-09-21 吴星 环球医学
2018年8月，《JAMA Pediatr》上发表了《2017美国感染病协会感染性腹泻诊疗临床实践指南》。具体内容如下：
目标人群：美国急性或持续性感染性腹泻的婴儿、儿童、青少年和成人。
主要推荐：
大多数有急性水样腹泻或血性腹泻，年龄在3个月或以上的健康患者，请避免使用抗菌药物（强、低）。
对于感染大肠杆菌O157或产2型志贺毒素的病原菌，或毒素基因型未知的患者，请避免使用抗菌药物（强、中度）。
使用渗透压降低的口服补液（ORS）作为一线治疗，适用于轻度至中度脱水，即使呕吐也是如此（强、中度）。
考虑鼻饲ORS治疗中度脱水（弱、低）。
使用等渗静脉注射液，治疗重度脱水、休克，或精神状态改变和ORS治疗失败（强、高）或肠梗阻（强、中度）。
可给予抗呕吐或止吐药物，以促进4岁以上患者的口服补液（弱、中度）。
对免疫功能正常患者，可给予益生菌，以降低腹泻的严重程度和持续时间（弱、中度）。
口服补锌可减少6个月至5岁可能缺锌儿童腹泻的持续时间（强、中度）。
向区域、国家或当地健康部门报告全国所有需要申报的病原体，以确保感染控制和预防实践（强、高）
证据基础：
指南委员会提出21个临床问题，以向美国感染性腹泻的诊疗提供推荐。检索MEDLINE和Embase数据库中的文献。纳入标准为（1）2001年至2013年发表的随机临床试验（如果没有找到合适的随机临床试验，则考虑系统评价和实践指南），（2）使用英语，在北美完成，或有欧洲作者参与，目的是概括诊断指南，（3）聚焦于国际旅游相关感染的文章（无地域限制）。
对发热、血性粪便、严重腹部压痛，阳性检测结果可能性较高的患者，进行粪便细菌性病原体检测。粪便细菌性病原体检测结果为阳性，有助于确定抗菌药（尤其是肠道沙门氏菌亚种、志贺菌和弯曲杆菌）的使用，防止不必要的检验和影像学警察。粪便研究结果阴性或促使考虑非感染性原因。甚至在不发热或无血性粪便的免疫系统受损的患者、疾病风险较高的患者中，或在疑似爆发期间，也应该考虑细菌、病毒，以及寄生虫的检测。
对大部分免疫功能正常的患者，不推荐使用经验性抗菌药物。考虑使用经验性抗菌药物的人群包括出生3个月或年龄更小的疑似细菌感染的婴儿、疑似志贺菌感染的免疫活性不良的患者，以及近期旅行并发热（38.5°C）或有脓毒症症状的个体。产志贺霉素大肠杆菌O157，且有损害者应该避免使用抗菌药物。
低渗透压ORS仍然是所有急性腹泻患者的一线治疗药物，且与轻度至中度脱水相关。在年龄低于5岁的儿童中，口服补液与静脉注射液一样安全有效，低渗透压ORS与较少的非计划性静脉输液、腹泻和呕吐减少，以及低钠血症风险不增加相关。对口服液体能力受损的患者，应考虑通过胃管给予ORS。仍强烈推荐对婴儿持续母乳喂养，尽早恢复适龄饮食。有严重脱水、休克、精神状态改变或肠梗阻的患者应该接受静脉等渗液体。
对特殊病例，可以考虑止吐药之类的辅助治疗。盐酸昂丹司琼在年龄大于4岁的儿童中较为安全，且与呕吐缓解、住院率降低和静脉补液需求降低相关。一些研究强调益生菌在降低排便频率、疾病持续4天以上的风险，腹泻持续约1天中的作用。在资源限制地区，口服锌补充剂或将6个月至5岁儿童的急性腹泻持续时间降低10个小时；这种积极影响在营养不良和有缺锌风险的儿童中更深入。
讨论：
该指南是对2001年指南进行的基于问题的更新，在制订指南和证据基础方面与医学研究所的标准相符。新的推荐主要围绕旨在缓解症状的辅助管理。由于出版日期没有被纳入指南的一项随机临床试验发现，与使用其他电解液维护解决方案的儿童相比，使用稀释苹果汁溶液的胃肠炎儿童，治疗和预防脱水失败较少。
原始出处：
Michelle W. Parker, Ndidi Unaka. Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. JAMA Pediatr. 2018;172(8):775-776. doi:10.1001/jamapediatrics.2018.1172
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