问诊分析：亲！来学习下肺磨玻璃结节的七年之旅，却仍可随访的例子

前言：我们都知道肺磨玻璃结节多惰性，也有许多多年不进展的例子，正是由于有这些没有一查出来马上手术，按时随访，结果发展几乎不进展的病人，我们才认识到这类结节虽然考虑早期肺癌，但却并不适用传统肺癌的“早发现、早诊断、早治疗”，而是可以“不焦虑、不放任、长关注、适干预”的。今天分享的这个病例也是为了说明这个问题，给查出肺磨玻璃结节的朋友们吃个定心丸，即使多发又如何？

病史信息：

基本信息：

女性， 59岁。

主诉：

肺结节7年。

现病史：

患者缘于7年前发现肺部结节，遵医嘱定期复查。无发热盗汗，无咳嗽咳痰胸痛胸闷呼吸困难等症状。其中2022年10月就诊某医科大学附属第一医院拍的CT，影像科结果诊断：两肺多枚结节，右肺下叶背段结节，AIS或MIA可能建议胸外科会诊，胸外科门诊后医生说法不一，有的说年度随防，有的说要干预。后于2023.6复查肺部CT示右下肺胸膜下少许炎症两肺散在小结节，建议年度随访。两肺尖及右肺中叶少许炎性纤维灶，肝脏囊肿可能。请结合腹部检查 。因意见不一致，患者异常纠结，叶主任威望医术高超，请叶主任诊断为盼。

希望获得的帮助：

结节有无风险，是否可以继续随防？ 2022年10月拍的CT显示，影像科说的“两肺多枚结节，右肺下叶背段结节，AIS或MIA可能”这样描，让叶主任要特别关注这张报告单，是否存在风险，谢谢！

影像展示与分析：

2023年6月影像：

右下淡磨玻璃结节，轮廓较清，密度较低，有小空泡征似的，到时候总体太模糊，不一定是恶性范畴，需再随访观察。

右下散在的淡磨玻璃影，与前面那幅图不是同一处，说明多发灶，散在，容易是炎性的。

右下胸膜下病灶，也是淡而小的磨玻璃结节，密度过淡，需随访才能定到底考虑是不是肿瘤范畴。

右下背段主病灶是轮廓清楚，瘤肺边界也清的磨玻璃结节，但总体密度仍不算高，也无显著实性成分，灶内点状密度偏高的要考虑血管穿行可能性大。

右下背段顶部磨玻璃小结节伴血管征，考虑是肿瘤范畴的。有无风险要前的对比来评估。

两上肺胸膜下高密度结节，非圆形或类圆形，宽基底与胸壁接触，考虑良性的增殖性病灶。

右肺尖增殖灶可能性大，没有膨胀性，空洞壁光滑。

主病灶既往情况回顾：

2018年时，当时是5毫米层厚：

2021年时的，2毫米层厚：

2022年时的，薄层：

我的回复：

我们先看2023年的，蓝色圈起来的也像磨玻璃影，但它们密度淡，也比较散，不是聚拢的样子，虽整体轮廓较清，但不是典型恶性范畴的病灶，先放一放，到时候与之前比比看再说；绿色圈起来的胸膜下，密度高，不是圆形或类圆形，缺乏膨胀性或收缩力，不像恶性，应该是慢性炎或伴纤维增生可能性大；红色圈起来的是主病灶，报告没有重点强调，但它轮廓与边界清，密度略不均，是要考虑肿瘤范畴的，不典型增生或原位癌可能，尤其是前者；紫红色圈起来的密度较红色的高，但它显得边缘没有红色的清，是否考虑恶性范畴要对比后再看。接下来我们从2018年到2021年，再到2022年的来看，这次蓝色圈起来的当时都没有的，那么不考虑恶性；紫红色圈起来的一直都有的，所以考虑是肿瘤范畴的，以原位癌可能性较大；红色圈起来的也一直都有的，考虑不典型增生可能性大。红色与紫红的均对比无明显进展。所以我的想法是可以继续随访观察，半年到一年间均可以，若有变化进展时可考虑均楔形切除（最好是半年，因为红色的靠叶间裂近，位置不是很理想）。意见供参考！

感悟：

查出肺结节，不同的医院以及不同的医生看，很容易会有不一致的意见，包括干预与否，也包括干预方式，同样是手术干预，也会有不同手术方式的差别。但我想我们决定干预与否一般是根据影像判断风险的高低，主要是密度纯不纯、血管有没有进去以及有无毛刺或胸膜牵拉等这些征象。但其实更重要的是随访有没有进展！即使有血管征，若多年不进展能有大的风险？显然不可能的！所以归根结底的风险高低取决于随访有无进展。当然进展既可指大小变化，也要指密度有无增加。但很多结友关注报告差别大了1-2毫米是不是进展了、CT值到底是负700还是负600？其实我是从来不去测具体数值的，因为如此细微的差别不足以改变临床风险高低与干预与否的决策，而足以改变判断的差别必然一眼看去就有差异的。拿放大镜才能找出来的差异，能有价值？所以，我也常说：该细的时候要细，该粗的时候要粗！把握总体方向与风险就可以了。问诊或临床诊断时，我认为要注意的是下面这几点：