[南方会2012]原创研究助力心脏病管理新理念
2012-04-27 王丽 医师报
导语：在第十四届中国南方国际心血管病学术会议上，几项原创性研究报告，给我国心血管病管理提供了新的思路和新理念...... 1、四大特征提示广东新生儿先心风险高 广东省先心病防治网对围产儿先心病危险因素的调查提示，异常生育史、流动人口、孕早期发热和接触化学制剂为广东地区先心病筛查
导语：在第十四届中国南方国际心血管病学术会议上，几项原创性研究报告，给我国心血管病管理提供了新的思路和新理念......
1、四大特征提示广东新生儿先心风险高
广东省先心病防治网对围产儿先心病危险因素的调查提示，异常生育史、流动人口、孕早期发热和接触化学制剂为广东地区先心病筛查指征。
“先心病是我国新生儿出生缺陷第一位，是妇幼保健系统中防治的重中之重。”研究主要负责人、广东省心血管病研究所刘小清教授指出，“对于许多先心病患儿及家属而言，如能早期诊断、早期治疗，许多不幸将会避免。”
刘教授指出，2007年ACC科学年会公布的先心病防治指南明确母亲罹患糖尿病、苯丙酮尿症、风疹感染、发热、使用镇静剂等均是先心病的危险因素，但在我国尚无明确资料。因此，刘教授带领团队开展了有关围产儿先心病危险因素的研究工作，旨在为制定我国先心病的人群预防措施提供证据。
刘教授等分析了2004年4月~2011年12月在广东省先心病防治网36个协作医院于孕龄28周~1岁确诊为先心病的围产儿，共计4136例。其中病例组和对照组各半，经单因素分析有意义的变量为24个，包括常住地、户口属性、家庭人均收入、孕次、产次、孕母文化程度，孕母发烧，孕母以及父亲病毒感染，孕母糖尿病、孕母及父亲使用抗生素、孕母使用避孕药、孕母及父亲接触化学制剂、父亲吸烟、父亲饮酒、先兆流产史、孕母精神刺激史、孕母被动吸烟史和围产儿体重。
结果显示，前4位因素为先心病筛查指征，而围产儿体重大、家庭月收入高和文化程度高可能是保护因素。
自2005年起，北京、天津、上海、重庆、广东等地区的调查数据显示，先心病发病率在全国呈上升趋势。“广东省先心病网是全国第一个单病种筛查网络，对提升广东省妇幼保健系统、产科以及儿科医务工作者对先心病的认知度和诊断水平发挥了重要作用。”刘教授说。
谈及广东省先心病防治网对全国先心病防治的起到的积极作用，刘教授表示，全国性先心病防治网络的建立是一项系统工程，需要多学科医务工作者协同作战，“广东的经验或能给国内同道以启示，我们期待能建立全国先心病数据库，并实现有效管理。”
2、广州市民28年血胆固醇升17.7%
广东省人民医院麦劲壮教授公布的一项研究表明，广州市自然人群在28年中，胆固醇水平增加了17.7%（见图）；甘油三酯和血糖水平也呈升高趋势，但近年已趋于平稳。
麦教授认为，以往研究显示，胆固醇水平每增加1%，心肌梗死的发病率则增加2%。该研究的28年随访中，胆固醇水平增加了17.7%，估计广东地区心肌梗死发病率将有一定程度的增高。
赵冬教授于2004年发表在《循环》杂志的研究显示，1984~1999年的15年间，北京市居民胆固醇水平增加了24%，直接导致北京城乡各年龄段的冠心病和心肌梗死死亡率猛增。北京和广东地区人群胆固醇水平均呈上升趋势，但广东地区上升幅度远低于北京，可能与广州和北京的生活方式差异有关。
该研究发现，虽然广州市民的总胆固醇水平呈上升趋势，但甘油三酯和血糖已呈下降趋势，HDL-C呈上升趋势。“这表明随着广州地区经济发展，人口素质的提高，饮食习惯的改进，以及更多相关的健康知识教育普及，危险因素的流行逐渐进入平台期，但是距离我们期待的‘拐点’可能还有一定距离。”麦教授希望通过政府、医生、媒体的宣传，进一步推动生活方式的改善。
问及一项研究如何能坚持进行了28年之久，麦教授强调，做流行病的研究工作人员一定要耐得住寂寞，才能真正把一件事情做好。
3、戒烟后增重者心脏事件风险高
戒烟能使冠心病介入治疗患者明显获益，但戒烟后体重增加可能使该益处大打折扣，一项关于戒烟后体重变化对冠心病介入治疗术后疗效的研究结果已刊发在最新一期出版的《中华医学杂志》（英文版），并在南方会上引起与会者的关注。
“目前已有明确证据表明，戒烟可改善冠心病介入术后不良事件风险，但较少研究关注戒烟后体重改变对预后的影响。”主要研究者之一、上海瑞金医院沈卫峰教授表示，这项观察性研究旨在分析戒烟及戒烟后体重改变对1年冠心病介入治疗疗效的影响。
研究共纳入895例植入药物洗脱支架的冠心病患者，所有患者在手术时均为活动性吸烟者，随访1年时，观察其再发心绞痛和严重不良心脏事件的发生情况，如死亡、再次血运重建和非致死性心肌梗死。
结果显示，43.8%的患者戒烟成功，戒烟组平均体重增加了1.5 Kg，持续吸烟组平均体重降低0.03 Kg。与持续吸烟组相比，戒烟组严重心脏不良事件明显降低，（4.81% vs. 13.97%），再发心绞痛也明显减少（9.84% vs. 13.97%），均达到统计学显著性。但亚组分析显示，若戒烟的患者体重增加超过1.5 Kg，严重心血管事件和心绞痛再发风险与持续吸烟者相当。戒烟的患者若体重增加不超过1.5 Kg，严重心脏不良事件和再发心绞痛发生率明显减少。
沈教授告诉记者，吸烟是公认的冠心病危险因素，对于接受冠脉介入术的患者，戒烟是重要的二级预防举措。“有数据显示，戒烟会导致体重增加，我们在临床也观察到戒烟致体重增加和血脂水平上升等问题。这项研究提示，戒烟同时一定要控制体重，避免糖代谢异常。”沈教授说。
4、明确国人先心病卫生经济学特征
一项关于复杂先心病患儿手术后直接医疗经济负担分布情况的结果显示，复杂先心病的直接经济负担高于先天性室间隔缺损和先天性房间隔缺损，且随着在监护室时间的增加，其经济负担呈增加趋势。
“先心病的卫生经济学是社会学问题，我们的研究旨在让全社会了解先心病患者的负担，给政策制定者完善社会保障体系提供依据。”该研究主要负责人、广东省人民医院李河教授说。
研究纳入在广东省人民医院接受复杂先心病手术治疗患者627例，其中男407例，女220例，平均年龄4.38岁，包括单心、法洛四联症、先天性大血管转位、Ebstein's畸形综合征、先天性右室双出口、先天性主动脉弓离断、先天性主动脉缩窄、永存动脉干和右室双出口综合征。研究结果显示，随着复杂先心病患者在监护室时间的增加，其直接医疗经济负担呈增加趋势。
据李教授介绍，此前关于复杂先心病经济负担的报道较少，更缺乏小年龄复杂先心病经济负担的研究。2009年起，李教授带领团队启动了复杂先心病的卫生经济学研究，先后得到广东省人民医院、广东省科技计划项目和国家“十一五”科技支撑项目的资助。随着研究的深入，李教授等发现，尽管复杂先心病的直接经济负担分布状况与多种因素相关，但本次研究的结果则表明，不同入院方式、医疗付费方式、是否发生院内感染、监护室住院时间、复苏室住院时间、抢救次数等都影响复杂先心病直接医疗负担。
李教授告诉记者，复杂先心病的卫生经济学研究属于广东省心脏疾病防治研究系列工作中的一部分，我们希望通过这项研究能促进卫生行政部门、财政部门、保险部门等协作为先心病患者解决难题。
5、严格监测和随访是关键
王巍教授报告了阜外心血管病医院心脏移植单中心临床研究的结果：与国际心肺移植协会（ISHLT）公布的数据相比，阜外心血管病医院开展心脏移植术后1~5年生存率高于ISHLT的10%，排异反应死亡率接近，但感染死亡率更低。
2004～2011年，研究共入组288例患者，术后1、2、3、4和5年生存率分别为95.9%、93.3%、92.1%和87.6%，而ISHLT的相应数据为82.4%、78.7%、75.7%、72.7%和87.6%；阜外医院术后1年排异反应死亡率是0.8%，而ISHLT是1.29%；阜外心血管病医院的术后1年和3年感染死亡率分别是0%和0.5%，而ISHLT则高达3.0%和3.7%。
据王教授分析，“我们的中期研究结果优于ISHLT，一方面是患者基线状态较好。”王巍教授表示，“更重要的是我们中心严格执行定期心内膜活检，及时了解有无排异反应，以及严格随访。”
差异的原因还在于ISHLT入选患者中缺血性心脏病所占比例高。“与国内其他研究中心相比，阜外血管病医院更重视心脏内外科的团队融合，重视移植前基础疾病的治疗和围手术期护理。”
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