精神分裂症案例解读：偏执型精神分裂症患者治疗1例

何某，女性，33岁，反复乱语、敏感多疑13年余，再发2个月。

现病史

患者于2008年因高考学习紧张，于5月8日表现兴奋、话多，凭空听见人语，疑人害，觉得周围同学在议论自己，觉得自己很有本事，晚上不睡。在当地医院就诊，诊断不详，服用利培酮2 mg/d、阿普唑仑0.8 mg/d，病情改善不佳。来我院就诊，诊断“分裂情感性精神病”，予以利培酮、氯氮平、丙戊酸镁缓释片、复方吡拉西坦等治疗（具体剂量不详），病情控制尚稳，此后每隔1~2月定期来门诊复查，病情稳定，考上一高职院校能够继续读书。

大约2010年病情出现波动，予以利培酮4 mg/d、氯氮平150 mg/d、丙戊酸镁缓释片0.75 g/d治疗，诊断“未分化型精神分裂症”。在我院住院治疗1月，病情控制稳定，出院后能够坚持服药，病情偶有波动，但在门诊调整药物剂量控制尚可。

2017年初患者参加父亲单位组织的韩国旅游回来后出现症状反复，表现为兴奋、吵闹，睡眠差，逐渐出现话多、胡言乱语，诉自己身上附有好多亡灵，突然就跑去掐别人脖子，咒骂前夫，说他打骂自己，男人都不是好东西等等。于2017年1月再次入住本院，诊断精神分裂症，予以利培酮4 mg/d控制精神症状、碳酸锂0.75 g/d稳定心境。因患者治疗效果欠佳，仍存在明显的兴奋吵闹，经家属同意，现代ECT室会诊予以MECT治疗4次，病情明显缓解。出院后患者坚持服药，一般情况可。

2019年12月患者随父母外出旅行，又出现精神异常，夜间不能入睡，多梦易醒，在家中乱翻东西，常自言自语、胡说八道，整日疑神疑鬼，觉得别人都针对她，有时会毫无征兆的打人。家属难以照料，故再次至我院住院治疗，诊断为“偏执型精神分裂症”，予氯氮平片25 mg QN，丙戊酸镁缓释片0.25 g BID”药物治疗，患者病情好转后出院。出院后规律服药，病情控制可。

2个月前患者无明显诱因病情复发，主要表现为发脾气，站在窗口边发呆，称家门口有鬼，乱讲话，称家里以前抗日战争时死了很多人，埋在地底下，讲话东拉西扯，自言自语，对着空气说话，夜间不睡觉。家属为求进一步治疗，遂带患者来我院门诊就诊，门诊拟诊断为“精神分裂症”收入我科。起病以来，患者无发热、抽搐、昏迷史。饮食可，睡眠差，大小便通畅。

既往史

否认“甲亢、甲减”病史，否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认肝炎、结核等传染病史，无重大外伤及手术史，无输血史，无食物、药物过敏史，常规预防接种史，否认新冠疫苗接种史。

个人史

母孕期情况：正常；出生时情况：顺产；生长发育期情况：正常；入学年龄：7岁；学历：高中；学习成绩情况：好；劳动工作情况：好；不良嗜好：无；毒物及疫水接触史：无。

否认14天内特殊地区旅居史，社区周边无新冠确诊病例，无新冠病例报告社区旅行或居住史，无与新型冠状病毒确诊病例、疑似病例接触史，否认周边有聚集性发病者，无境外疫区旅居史，无与境外疫区回国人员接触史。

婚育史：离异无子；月经史：13岁图片，末次月经不详，既往月经不详。

病前个性：倾向性：中间；稳定性：差；特殊人格：无。

家族史：无；家系图：无。

体格检查

T 36 ℃，P 86次/min，R 20次/min，BP 129/92 mmHg。

发育：正常；营养：好；神志：清晰；体位：自动；合作：是；皮肤黏膜：正常；浅表淋巴结：正常。

头部：头颅：正常；眼：正常；耳朵：正常；鼻：正常；口咽：正常。

颈部：颈项：正常；气管：居中；甲状腺：正常。

胸部：胸廓：正常；肺叩音：正常；呼吸音：正常；心界：正常；心率：86次/分；心音：正常；节律：齐；心脏杂音：无。

腹部：外形：平坦；腹肌：软；腹部压痛：无；肝：未触及；脾：未触及；肾区叩击痛：无；肠鸣音：正常；移动性浊音：无。

肛门及外生殖器：正常；脊柱四肢：正常；神经系统：正常。

精神状况检查

一般表现：仪表：整齐清洁，举止：正常，交谈接触：被动、不合作，答问：切题，意识：清晰。

定向力：时间：好，地点：好，人物：好。

日常生活：自理自知力：缺乏。

认识活动：错觉：无，感知综合障碍：无。幻觉：有听、言语，举例：患者常常站在窗户旁边对着空气自言自语。

思维联想：松弛，思维逻辑：其它，思维内容：其他，举例：乱语，讲话东拉西扯。

注意力：涣散，记忆力：正常，举例：注意力容易随外界环境转移。

智能：正常，理解、判断及常识：一般，计算能力：一般。

情感活动：激惹，举例：稍不如意便大发脾气。

意志活动：减退，举例：对未来无规划。

本能活动：怪异行为，举例：常常站在窗户旁边自言自语。

辅助检查

2021.07.24我院门诊新冠核酸检测阴性；胸部CT未见明显异常。

入院诊断

偏执型精神分裂症。

患者在意识清晰基础上出现反复乱语、敏感多疑13年，再发2月余。病后社会功能明显受损，不能坚持正常工作和生活。查体和神经系统检查均未见明显异常。目前精神症状检查可获及可疑的幻听、思维松散、情绪激惹、意志活动减退、自知力缺乏的精神病性症状。患者起病前无高热、昏迷、抽搐以及跌倒史，临床无器质性疾病的其他任何证据，无精神活性物质或非成瘾物质使用史，无严重精神应激史，临床无情感障碍的典型“三高”“三低”表现，既往曾在我院多次住院诊断“偏执精神分裂症”，综上可暂排除器质性疾病所致精神障碍、精神活性物质所致精神障碍、情感性疾病及心因性障碍，根据ICD-10该患者符合“偏执型精神分裂症”的诊断标准。

鉴别诊断：（1）躯体疾病、脑器质性疾病所致精神障碍：患者既往体健，体查和神经系统检查均未见明显异常，临床亦无器质性疾病的其他任何证据，故不支持该诊断。（2）药物或精神活性物质所致精神障碍：患者否认有精神活性物质或非成瘾物质滥用史，结合病史及目前症状暂不支持该诊断。

诊疗经过

2021.07.24 盐酸鲁拉西酮片40 mg Qn控制精神病性症状、丙戊酸镁缓释片250 mg Bid稳定情绪、艾司唑仑注射液肌注 2 mg Q12 h镇静。

2021.07.26 加大丙戊酸镁缓释片至250 mg tid。

2021.07.28 加大盐酸鲁拉西酮至80 mg qn。

2021.08.02 加用氟哌啶醇注射液2.5 mg q12 h控制精神病性症状。

2021.08.06 减少艾司唑仑注射液至2 mg qn镇静，减少氟哌啶醇注射液2.5 mg qn控制精神症状。

2021.08.09 停艾司唑仑注射液及氟哌啶醇注射液联合6次ECT治疗。

患者2021.08.12出院，出院时病情明显好转。

体会

鲁拉西酮较少引起体重及泌乳素水平增加。这一位未婚的中青年女性，在中长期治疗过程中，鲁拉西酮不仅能持续改善其多个维度症状，并且不影响她的体重增加及女性月经等问题。