评估肺的可复张性：对PEEP设置是否有益？

复张是从状态A向状态B转变的过程 。对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）而言，状态A（起点）是呼气末肺单位的充气水平，状态B（终点）则是吸气末随着跨肺压的升高肺单位的充气水平。在ARDS的文献中，“复张”一词有两种不同的含义：（1）塌陷的肺单位在吸气末恢复充气；（2）塌陷或通气不良的肺单位通过复张在吸气末总体达到较好的充气状态。

开放压

吸气时，若压力维持在0至50-60cmH2O，肺就可以持续复张。与压力-容积曲线相似，压力-复张曲线也呈“S”型。因此开放压可用Gaussian曲线表示，其范围在25-30 cmH2O，仅少数肺单位（2-5%）的开放压＞45cmH2O。事实上，要打开萎陷的肺单位需克服三个力：（1）叠加力（10–15 cmH2O）、（2）表面张力（15–20 cmH2O）和（3）胸壁运动所需的力（10–15 cmH2O）。这些影响肺泡开放阈值的力取决于等重力平面相邻肺泡间的相对充气状态（即群集效应）。

所监测的复张类型必须具体说明，因为只涉及无气肺不张的再充气和包含了通气不良的肺泡充气存在实质性的差异（图1）。

复张的维持

使刚复张的肺单位保持开放需满足两个条件：首先呼气末正压（PEEP）足以打开胸壁并克服肺实质的回缩力。遗憾的是，使肺完全复张所需的PEEP约为20–25 of cmH2O （开放压为45-60 cmH2O ）。其次，潮气量要足够大。因为潮气量过低时，即便是高PEEP也会随着时间的推移而出现明显的换气不足和再吸收肺不张。

开放压与呼气末正压的交互作用

从这一角度看，显然在临床实践中肺复张取决于开放肺泡与维持复张所需的力之间的关系。因此，如果设置的PEEP水平不高于肺泡闭合的压力阈值，复张的效果就会减弱。从这个的意义上讲， PEEP水平设置的依据并非可复张的肺泡量，而是防止刚打开的肺泡闭合的力。

评估复张的方法

气体交换法

这类方法应用广泛并依赖氧合、PEEP/FiO2表或完全充气后降低肺泡压时氧合的变化。但它们可能会产生误导，因为血流动力学变化对氧合的影响较大（即独立于肺泡复张的心输出量降低）。

图1各种复张方法的效果及PEEP的作用 。A：右肺代表典型的ARDS患者各类型肺单位的占比（%）（肺实变24%，肺不张14%，通气不良34%，正常通气28%）。左肺代表孤立萎陷的肺单位。B上：根据A所示的百分比，若经CT证实复张为肺不张后的再膨胀，则最终的复张比例为14%。B下：用通气法评估复张（包括增加通气不良的肺单位的通气量），则复张的比例为48%。C：肺复张的维持与复张肺单位的量无关，而是取决于其物理特征（如闭合压），与复张无关（系统的集约性）。虽然维持复张所需的PEEP可能相同（与复张无关），但应用PEEP后的获益可能会受复张的影响，复张可能性大的患者获益也高。

CT扫描法

这类方法可对肺复张进行量化，但其绝对值取决于分析所用的方法。一种方法是对气道压升高前后非充气肺组织间的差异进行评估（平均为12%，范围为0-35%）；第二种方法是测量充气与非充气组织解剖分布的变化，后者包括肺不张和充气不良的组织。实际上，第一种方法测得的数值明显低于第二种。

气体容积法

这类方法将复张定义为既定压力下肺容积的预期变化与实际变化之间的差值。若后者高于根据基线依从性得出的预估值，就认为是发生了“复张”并可进性相应的量化。这一方法包括双压力-容积曲线和复张与充气的比值。

所有这些方法都是对先前无通气或肺通气不良的肺单位复张到较好的充气状态进行评估。复张的数值与CT扫描的测量值无关。

其他方法

电阻抗断层成像和超声等系统的应用可通过不同的物理原理对复张力作用前后肺部气体和组织的比率进行定量或半定量评估。

临床意义

肺复张的可能性，即可以通过吸气而膨胀的肺不张的绝对量，通常被认为是PEEP设置的生理基础。根据这一概念，复张性可能性大的患者需设置较高的PEEP水平。

但正如近期欧洲重症医学协会指南所公认的， PEEP的选择并没有确切的规则；除此之外，常规肺复张时PEEP水平＞15 cmH2O与最差的预后相关。因此，无论是从生理还是物理的角度来看，可复张性与PEEP水平之间存在关联的断言都值得商榷。这是因为开放压和PEEP是物理系统的“内在”属性，也就是说，其大小与系统的大小无关。因此，PEEP水平与可能复张的肺单位总量无关，打开并维持一个还是一百个肺单位所需的力是相同的。相反，可复张性是系统的广泛属性，它与疾病的严重程度、肺的大小和重量成正比。因此，使已复张的肺单位保持开放所需的PEEP只取决于其物理性质，而非肺的可复张性。此外，个体化不能受限于某个单一的变量（如PEEP），还应考虑其他的相关因素，如吸气容积、压力、叹息功能的应用等。

最后，虽然可复张性给我们提供了疾病严重程度和肺不张的量等重要信息，但要真正做到个体化，就要在设置PEEP时对其他变量如弹性、跨肺压和血流动力学等进行综合评估。仅靠可复张性来选择PEEP可能会造成混乱，并对通气设置不利。