信任感动：河南结友专程来杭州咨询求诊，我该如何回馈她的信任？

前言：外地的肺结节其实现在问诊咨询非常方便，电子版的影像都可以上传平台或发到邮箱，医生也主要是看影像就可以，不一定要看到人。但仍经常有结友不远千里远赴杭州来面诊，这基于一是当面沟通更高效；二是有的病例可以在这边靶扫描，细节信息显示更清楚。不久前就有位河南焦作的结友，先是曾在网络上问诊过我，后需要复查时，不远千里，在丈夫陪同下专程来到杭州市肿瘤医院查靶扫描并面诊。她的病灶必是肺癌，是不是必得赶紧手术？我想除了面诊时知无不言、言无不尽外，将她的情况进行详细分析解答，并让其可以收藏反复琢磨、权衡，并对此后的随访或手术有指导与借鉴作用。当然若最后结友选择来找我们团队手术，那就定当尽力竭力，不管从经济或从治疗效果以及创伤角度，尽量多角度权衡并沟通，做到真正以病人为中心，予以手术及治疗。这或许就是作为医生的我能做到的对其信任的回馈。

简要病史：

患者，女性，36岁，检查发现肺结节一年许，没有症状。

影像展示与分析：

先看2023年1月份初次检查发现时的影像：

左上叶病灶，是磨玻璃密度的，轮廓清楚，瘤肺边界清，与血管关系密切，但此血管从近心端到病灶侧并没有异常增粗，是不是进入病灶需要从不同角度去观察。

上图层面看是有发出很小的分支进入病灶的，病灶表面不平，显得有点毛糙。

病灶内部密度不太均匀，整体轮廓与边界都很清楚，肿瘤性的东西是基本肯定的。而且从这种形态来看，浸润性腺癌可能性大些，贴壁为主型概率大。

病灶内部有小空泡征似的，或者是异常扩张的细支气管。

邻近血管与之关系近，但似乎又未见明显进入。

病灶与边上的血管间仍有少许间隙，血管有分支走向病灶。

影像初判断：

结友开始是网络上咨询我，这个病灶肿瘤肯定是肿瘤性质的，而且至少是微浸润性腺癌，甚至更可能已经是浸润性腺癌。但是否定要马上手术？基于以下几点：1、结友年轻，才36岁，磨玻璃肺癌容易多原发，切了再长的概率大；2、此灶位置不好，太靠肺叶中央，等真该手术时需要三维重建看具体位置，很可能在固有段与舌段交界处附近，手术也有很大可能得切肺叶。而左上叶切除对肺功能肯定有影响，如果马上开与随访有进展再开结果一样，能熬再熬下也是可以的；3、风险的考虑我们反复讲主要看随访有无进展，而其中最主要是看密度有无变化进展、看有无血管进入并异常增粗，结友提供的影像没法看到病灶周边关系的全貌。所以我是建议她来靶扫描后再看情况以决定还能不能继续观察。

2024年1月杭州市肿瘤医院靶扫描影像：

非薄层：

病灶密度是纯的，轮廓与边界是清楚的，肿瘤性质是基本肯定的。

与血管关系近，中间似见小空泡征，更多信息要薄层及靶扫描。

薄层影像：

病灶出现，密度较淡，就在血管远端。

轮廓较清，边显毛糙。

表面浅分叶，轮廓清晰。

似见微小血管进入。

灶内小空泡征。

部分边缘显得有细毛刺，血管贴边，但似有间隙。

邻近血管发出小分支走向病灶。

边缘部分血管也贴得挺近。

靶扫描影像：

病灶与周边的血管关系是密切的，主要是血管有发现细小分支与结节关联，灶内也有很细小的血管穿行，但说不上有明显的异常增粗。

灶内小空泡征明显，一般是以肿瘤对灶内细支气管牵拉导致的可能性较大。与较粗大的血管是否有关系，是否有进入灶内待其他层面再看看。

灶内有小血管，但明显不似靠肺门这处血管直接进入的。

病灶轮廓与边界清，近心侧血管是有发出小分支入病灶，但纤细。

部分边缘有细毛刺样征，血管与之紧挨着。

小分支进入病灶，总体上仍是纯磨密度。

细箭头示病灶内有血管穿行；它旁边的血管与之都是贴着的。

蓝色箭头示病灶与较粗大的血管之间有缝隙。

上图的血管难道是进入病灶变细，细到隐约可见，等它出了病灶又变粗了？显然这不能解释。需要从不同角度再看看血管与病灶的关系。

上图层面就似乎血管与病灶断开了的。

上图见病灶处有细支气管截断的样子。

上图见血管是贴着病灶过的，但好像说不上是穿过。两者之间似仍有蓝色箭头所指的小缝隙。黄色细箭头所指灶内有点状偏高密度。

血管是贴着病灶的边缘过的。上图见包围着病灶的血管都是贴着，没有进入病灶内。

轮廓与边界非常清楚。

桔色箭头所示的血管有进入病吗？从连续层面角度看，发现它转了个弯，并没有进入病灶内。上图黄色箭头示有细支气管截断。非箭头桔色线条示该血管走行方向。

此层面与上一幅图结合看，是不是发现该血管绕着病灶按桔色曲线方向走的。

病灶边缘显得毛糙，灶内密度略不均。

影像再判断：

这个病灶经过我们薄层与靶重建不同方向与角度来看，有几点特征：1、此灶持续存在，纯磨玻璃密度，略不均，但灶内无明显实性成分；2、轮廓与边界均清，符合磨玻璃为表现的早期肺癌表现；3、从总体大小形态与密度来看，考虑浸润性腺癌可能性大，再怎么也至少是微浸润性腺癌；4、当灶内没有明显实性成分时，血管有无进入与异常增粗是评估风险大小的重要依据，从靶重建图像来看，它旁边确实都是血管，但不同角度都没有见到除纤细微小血管外的明显异常增粗血管进入；5、病灶位置不好，手术切除肺组织较多，很可能得切肺叶，而患者年纪甚轻。个人认为仍可谨慎随访，当出现实性成分或明显血管进入并异常增粗时，再干预应该效果没什么区别。当然是否考虑早点切除，仍需结友心理承受能力以及她自己如何认识考虑这一疾病相关。如果考虑近期手术，也可行的。不过个人稍倾向谨慎随访至有进展并有一定风险再处理。

感悟：

肺磨玻璃结节的干预时机选择，十几年来，其实是有了很大变化的。放在十多年前，查出磨玻璃结节，只要考虑肺癌（包括原位癌或不典型增生）我们也都是按传统肺癌“早发现、早诊断、早治疗”的原则，并遵循“肺叶切除加淋巴结清扫是标准术式”的理念建议手术的。所以早年我们自己手上也有许多原位癌做了肺叶切除，如果微浸润性腺癌或浸润性腺癌，即使是贴壁型，更不必说了，都是手术切肺叶。后来随着认识的深入，才慢慢的也主张浸润前病变楔形切除或肺段切除，一度只要浸润性腺癌也必是切肺叶。由于当时的主流观点是以术中冰冻切片指导手术方式，浸润切叶，原位或微浸润亚肺叶。但当许多磨玻璃表现为主或混合磨玻璃实性成分少的被切了肺叶结果淋巴结均阴性，主要是JCOG系列研究的结果公布以后，更多医生认可了浸润性癌也可亚肺叶切除的理念。但当像今天分享这种病理很可能是贴壁为主，影像上表现为纯磨玻璃为主的早期肺癌，而它的位置不好，没法楔形切除，也可能较难肺段切除，可能会需切肺叶，此时何时干预为好？或许正是不同医生会有不同主张与理念的。其实磨玻璃肺癌真的不同于传统肺癌，不管结友对其的认知还是医生对其的把握都要不断改变、改进，不断总结经验后用于指导临床。当然前提是与患者的充分沟通并知情同意。在《肺结节多学科微创诊疗中国专家共识》中，对于手术指征的共识是：（1）对直径≥15 mm的持续性pGGN，直径≥8 mm的实性结节或实性成分≥5 mm的持续性PSN，高度疑似恶性者。（2）影像学形态如毛刺、分叶、胸膜改变（胸膜牵拉、胸膜皱缩、胸膜附着、胸膜凹陷）、空泡征、血管征（扭曲/扩张/僵硬）及囊腔型等恶性征象者。（3）动态随访后稳定或增长（结节最大径或实性成分最大径增长≥2 mm）者。对照此例可以手术了吗？大小：没有到15毫米；实性成分：不明显，或没有达5毫米；影像学特征：毛刺、分叶、空泡征等均有；动态随访：轻微增大或并不明显。所以决定切了也是符合原则的。但我个人一直认为对于磨玻璃密度的结节，相关的影像恶性特征可能还是在次要地位，密度与血管更要重要。所以我觉得该干预的指标倾向是：风险的进展包括：1、整体密度的增加；2、血管进入并异常增粗；3、出现邻近结构的牵拉；4、范围明显扩大。如果按我们总结的经验，显然谨慎随访又是可以的。