问诊分析：肺多发结节，良恶性并存，如何分辨？又该如何决策？

前言：肺结节太常见，不单是磨玻璃结节，恶性结节，也有许多良性结节，而有时候，却是同一病人或同一肺叶，既有良性结节，也有恶性结节。这时候会给临床的判断带来困惑一些。因为我们之前常强调，多发病灶，如果有的确定良性，那么不太确定的那处也容易是良性，因为致病因素是共同的；而当有的病灶是恶性比较明显，那么不太典型的或良恶性难定些的病灶则同样可能是恶性，因到致肿瘤发生的因素在同一病人身上是一样的。但这绝非都如此。今天分享的这位结友，就更像既有良性也有恶性的结节同时存在。我们来瞧瞧其影像。

病史信息：

基本信息： 

女 41岁。

问诊经历：

呼吸科：1次；影像科：4次；胸外科：7次；肿瘤内科：1次。

主诉：

发现肺结节 1 年。

现病史：

患者 1 年前因咳嗽发现肺结节，无咳痰胸闷气短等呼吸道症状。影像学如下。2023年12 月因感染新冠病毒口服莫西沙星 14 天。患者一般状态良好。

曾就诊医院：

某A医科大学附属一院，某B大学附属医院。

希望获得的帮助：

1.麻烦帮我分析一下我这个结节的形态、良恶性质？ 2.我的混磨实性成分算多吗？ 3.我的结节进展没有？对比去年12月份有没有变大？ 4.我纵隔窗有实性成分吗？ 5.我要不要吃中药？吃中药会有效果吗？ 6.我这结节位置好处理吗？ 7.万一要做手术的话？大约切多少？该楔形切？段切？还是叶切？8.如果选择继续随访的话，多久随访一次？会有生命危险吗？等变化了再做手术，来得及吗？会不会造成不可挽回的后果？

影像展示与分析：

先看2022年12月的影像：

右中叶微小结节，密度偏高，像良性些，但若原位癌或中分化浸润性腺癌有时也会这样的。不过还小，能随访。

右上叶高密度结节，像钙化灶，边缘非常光滑，基本上是良性的。

右中叶磨玻璃结节，轮廓清楚，密度不均，有微小血管进入，瘤肺边界较清，病灶边缘不平显毛糙，考虑恶性可能性大。

再看2023年11月的影像：

右中叶次病灶密度偏高，较1年前无明显增大，但不似钙化灶，邻近血管，但血管无牵拉影响，倾向良性点。

右上叶钙化灶，考虑良性。

右中叶主病灶密度较前略有增高，而且血管进入穿行更明显，考虑至少微浸润性腺癌。

主病灶连续层面影像分析：

主病灶出现，部分边缘略糊。

主病灶轮廓清，有伴空泡征，部分边缘有毛刺样征，瘤肺边界清。次病灶磨玻璃偏高密度，血管邻近，但无影响牵拉。

主病灶明显血管进入，边缘毛刺，轮廓与边界清，有空泡征；次病灶边缘较光，密度较高，缺乏收缩力，未导致边上血管走行变化。

主病灶血管穿行，轮廓清，密度稍不均，瘤肺边界清楚。

主病灶边缘区域呈淡磨玻璃密度。

冠状位显示主病灶血管进入并有异常增粗的表现，病灶磨玻璃成分的边界与轮廓都清楚。表面不平。

上图显示空泡征以及表面毛糙。

主病灶矢状位血管与之关系密切。

矢状位显示空泡征，磨玻璃成分密度其实略显高的。

上叶钙化灶纵隔窗的样子。

我的回复：

红色圈起来的轮廓与边界清，有血管穿行，密度不是很纯，考虑是肿瘤范畴的，至少微浸润性腺癌，也可能是浸润性腺癌的，我觉得该手术了。桔色圈起来的密度较高，但也非实性，边界也清，感觉像原位癌些，但良性也不能完全除外；绿色的是钙化的，良性的。总体上我的想法是可以考虑手术了的，不宜再等待随访。意见供参考！

后续交流：

患者：1.请问这个结节这一年来有变化吗？2.穿过的血管有增粗吗？3.这个结节有毛刺对吗？3.做手术能治好吗？

我：进展不厉害，但我不建议等了，可以考虑干预，因为随访也等不了多久，只有增加风险，短时间的再随访没有多少意义。病灶性质的判断，我给的是总体意见，其实结友们并不必要依照科普学来的知识自己来诊断风险如何，毕竟再怎么学科普，也比不上医生专业。医生已经给了性质与风险程度的判断，并给出后续的随访或治疗建议，就不必再纠结于什么磨，也不必纠结于具体的影像特征和相关数据信息。此类病灶确定是恶性，也基本手术能治愈，一般切了就好了。

感悟：

肺结节良性的与恶性的同在其实也非常常见，医生在判断结节性质时要综合前后对比、影像细节信息、发展速度是否符合良性或恶性，以及基于病灶本身恶性影像特征情况做出的风险评估等全盘考虑，再结合患者年龄、心理状态、是否多发等进行权衡利弊分析，给出随访或干预的建议。而患者自身则一是加强学习，多看靠谱的科普知识，了解自身疾病的相关情况；二是寻求专业医生的帮助，做出最有利于自身利益的选择。但在网络咨询中确实也经常会有结友过于追求了解结节的具体大小、CT值、体积、实性成分有无及占比、毛刺空泡或胸膜牵拉等这些科普中常提及的恶性影像特征有无以及相应情况。但就如前文所述，医生给出的往往是综合的性质判断与风险评估，患者自己并不需要如此专业与细致的对这些方面进入深究。因为一是结节小时，数据与影像特征可能不准确，也可能与医生经验明显相关，并不是不是A就是B这样确切的；二是之所以医疗里要区分，就是为了判断性质与风险，如果已经考虑浸润性癌，并有风险，得开刀，那再去纠结这些有多少意义？还有许多结友会术后已经有病理依据了，还在纠结影像上的表现，病理为王呀！回头纠结更是没有意义。